Приложение N 1. Заявление о внесении изменений в схему размещения рекламных конструкций на территории Калачевского муниципального района Волгоградской области

Приложение N 1
к разделу 2
Порядка распространения наружной
рекламы на территории
Калачевского муниципального района
Волгоградской области

                                         Главе администрации Калачевского

                                                    Муниципального района

                                                    Волгоградской области

                                                              С.А. Тюрину

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     о внесении изменений в схему размещения рекламных конструкций на

   территории Калачевского муниципального района Волгоградской области

     Прошу  внести  изменение в схему размещения рекламных конструкций на

территории   Калачевского  муниципального  района  Волгоградской  области

включив  в  неё  рекламную конструкцию, предположительно установленную по

адресу:    Волгоградская    область,   Калачевский  муниципальный  район,

_________________  поселение,  ____________,  улица  ___________________,

дом _______. Словесное описание места предполагаемой дислокации _________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

характеристика рекламной конструкции: тип ______________________________,

размер _________ м, количество сторон _________, площадь _________ кв. м,

потребляемая мощность освещения ____________ Вт.

     Реквизиты заявителя (владельца рекламной конструкции):

полное наименование (Ф.И.О.): __________________________________________,

юридический адрес: _____________________________________________________,

почтовый адрес: почтовый индекс _______________, г. _____________________

________________________________________________________________________,

тел. ________________, факс _________________, e-mail __________________.

     Приложение:

     1.    Фотографии    предполагаемого    места    установки  рекламной

конструкции,  выполненные  с  обзором  местности  за  50  - 100 метров от

предполагаемого  места  установки  рекламной  конструкции, не менее чем с

двух  противоположных  сторон о предполагаемого места установки рекламной

конструкции с нанесенным изображением конструкции.

     2.    Схематический    план    прилегающей  территории  с  указанием

находящихся на ней  ориентирных  объектов  и  схемы организации дорожного

движения    с    привязкой предполагаемого   места  дислокации  рекламной

конструкции к  данным объектам, конструкциям, расположенным в прилегающей

зоне их прямой видимости в радиусе не менее 100 м

Дата "___"________ 20__ г. Подпись заявителя ____________ (_____________)

М.П.