Приложение 3. Протокол заседания Комиссии комитета здравоохранения Волгоградской области по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО

Приложение 3
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 27 апреля 2016 г. N 1417

                          Протокол заседания

    Комиссии комитета здравоохранения Волгоградской области по отбору

                 пациентов для проведения процедуры ЭКО

                    N ___ от "__"_________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

        (ФИО направляемого пациента для проведения процедуры ЭКО)

_______________________   ______________________   ______________________

     (шифр пациента)          (дата рождения)        (код диагноза МКБ)

Решение:

Направить / Отказать в направлении для проведения процедуры ЭКО в

_________________________________________________________________________

   (наименование медицинской организации для проведения процедуры ЭКО)

Наличие особого мнения члена Комиссии ___________________________________

Председатель Комиссии _______________ И.А. Карасева

Члены Комиссии:

Д.А. Кураков ________________________

Л.Ф. Коловоротная ___________________

Н.П. Крайнова _______________________