Приложение 12. Справка о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по образовательным программам

Приложение 12
к приказу комитета образования
и науки Волгоградской области
от 15.06.15 г. N 864

форма

	наименование лицензирующего органа

СПРАВКА
о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по образовательным программам

(указывается полное наименование соискателя лицензии (лицензиата))

(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата)*(1))

Раздел 1. Обеспечение образовательной деятельности в каждом из мест осуществления образовательной деятельности зданиями, строениями, сооружениями, помещениями и территориями

N п/п	Адрес (местоположение) здания, строения, сооружения, помещения	Назначение оснащенных зданий, строений, сооружений, помещений (учебные, учебно-лабораторные, административные, подсобные, помещения для занятия физической культурой и спортом, для обеспечения обучающихся, воспитанников и работников питанием и медицинским обслуживанием, иное) с указанием площади (кв. м)*(2)	Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование	Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества*(2)	Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)*(2)	Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости, код ОКАТО, код ОКТМО по месту нахождения объекта недвижимости*(2)	Номер записи регистрации в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним*(2)	Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности*(2)	Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если соискателем лицензии (лицензиатом) является образовательная организация)*(2)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1.
2.
3.
	Всего (кв. м):		X	X	X	X	X	X	X

Раздел 2. Обеспечение образовательной деятельности помещениями для медицинского обслуживания и питания

N п/п	Помещения, подтверждающие наличие условий для охраны здоровья	Адрес (местоположение) помещений с указанием площади (кв. м)	Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование	Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества	Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)	Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости, код ОКАТО, код ОКТМО по месту нахождения объекта недвижимости	Номер записи регистрации в Едином государственном реестре права на недвижимое имущество и сделок с ним
1	2	3	4	5	6	7	8
1.	Помещения для медицинского обслуживания обучающихся, воспитанников и работников
2.	Помещения для питания обучающихся, воспитанников и работников

Раздел 3. Обеспечение образовательного процесса в каждом из мест осуществления образовательной деятельности оборудованными учебными кабинетами, объектами для проведения практических занятий, объектами физической культуры и спорта по заявленным к лицензированию образовательным программам

N п/п	Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования	Наименование оборудованных учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта с перечнем основного оборудования	Адрес (местоположение) учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта (с указанием номера помещения в соответствии с документами бюро технической инвентаризации)*(2)	Собственность или оперативное управление, хозяйственное ведение, аренда, субаренда, безвозмездное пользование*(2)	Документ - основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)*(2)	Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям*(4)
1	2	3	4	5	6	7
1.	Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования
	Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом:
2.	Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования
	Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом:
3.	Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования
	Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом:

Дата заполнения "__" __________ 20__ г.

(должность руководителя соискателя лицензии (лицензиата) или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии) М.П.		(подпись руководителя соискателя лицензии (лицензиата) или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии (лицензиата) или иного лица, имеющего право действовать от имени соискателя лицензии)

_____________________________

*(1) Заполняется в случае, если соискатель лицензии (лицензиат) намерен осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах). Информация о филиале (филиалах) указывается отдельно по каждому филиалу (филиалам).

*(2) Образовательными организациями, планирующими реализовывать (реализующими) образовательные программы, содержащие сведения, составляющие государственную тайну, и находящимися в ведении федерального органа исполнительной власти в области обеспечения безопасности, федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке государственной политики, нормативно-правовому регулированию, контролю и надзору в сфере государственной охраны, федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в области обороны, федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере внутренних дел, федерального органа исполнительной власти по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере миграции, федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке государственной политики, нормативно-правовому регулированию, контролю и надзору в сфере оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, а также в области противодействия их незаконному обороту, не заполняется.

*(3) Заполняется образовательными организациями, за исключением образовательных организаций, планирующих реализовывать (реализующих) образовательные программы, содержащие сведения, составляющие государственную тайну, и находящихся в ведении федерального органа исполнительной власти в области обеспечения безопасности, федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке государственной политики, нормативно-правовому регулированию, контролю и надзору в сфере государственной охраны, федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в области обороны, федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере внутренних дел, федерального органа исполнительной власти по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере миграции, федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке государственной политики, нормативно-правовому регулированию, контролю и надзору в сфере оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, а также в области противодействия их незаконному обороту.

*(4) Заполняется соискателем лицензии (лицензиатом) при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств.