Приложение 5. Заявление о выкупе подарка

Приложение 5
к Положению
о порядке сообщения депутатами
Волгоградской областной Думы и
государственными гражданскими
служащими Волгоградской области,
замещающими должности государственной
гражданской службы Волгоградской
области в аппарате Волгоградской
областной Думы, о получении подарка
в связи с протокольными мероприятиями,
служебными командировками и другими
официальными мероприятиями, участие
которых связано с исполнением ими
служебных (должностных) обязанностей,
сдачи и оценки подарка, реализации
(выкупа) и зачисления средств,
вырученных от его реализации

                                   Председателю

                                   Волгоградской областной Думы

                                   от ___________________________________

                                       (Ф.И.О. лица, получившего подарок,

                                       занимаемая (замещаемая) должность)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                           о выкупе подарка

     Заявляю    о    намерении  выкупить  подарок  (подарки),  полученный

(полученные)    в    связи    с    протокольным  мероприятием,  служебной

командировкой, другим официальным мероприятием

_________________________________________________________________________

(указать наименование протокольного мероприятия или другого официального

_________________________________________________________________________

                 мероприятия, место и дату проведения)

и   сданный   (сданные)   на    хранение    в    установленном    порядке

_________________________________________________________________________

               (дата и регистрационный номер уведомления,

________________________________________________________________________,

    дата и регистрационный номер акта приема-передачи на хранение)

по  стоимости,  установленной  в  результате  оценки  подарка  (подарков)

комиссией Волгоградской областной Думы по  оценке  подарков, полученных в

связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и  другими

официальными мероприятиями.

N п/п	Наименование подарка	Количество предметов
1	2	3
1
2
3
	Итого

__________________ __________ ______________________ "__" ______ 20 __ г.

   (занимаемая     (подпись)  (расшифровка подписи)

   (замещаемая)

    должность)