Приказ комитета социальной защиты населения Волгоградской области от 26 марта 2015 г. N 513 "Об утверждении формы заявления"

В соответствии с постановлением Главы Администрации Волгоградской области от 21 сентября 2005 г. N 941 "Об утверждении Порядка выплаты дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения лицам, удостоенным почетного звания "Почетный гражданин Волгоградской области" (далее именуется материальное обеспечение) приказываю:

1. Утвердить форму заявления о выплате материального обеспечения согласно приложению.

2. Настоящий приказ вступает в силу со дня его подписания и подлежит официальному опубликованию.

Председатель комитета

З.О. Мержоева

Утверждена

приказом комитета социальной

защиты населения

Волгоградской области

от 26 марта 2015 г. N 513

	Председателю комитета социальной защиты населения Волгоградской области
	от
		(фамилия, имя, отчество полностью)	,
	проживающего по адресу:

Форма заявления

Прошу дополнительное пожизненное ежемесячное материальное обеспечение, установленное мне в соответствии с постановлением Главы Администрации Волгоградской области от 27 июня 2005 г. N 604 "О выплате дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения", перечислять на счет

		,
открытый в
		.

При наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения, а также в случае изменения счета, банка обязуюсь сообщать об этом в комитет социальной защиты населения Волгоградской области в течение 10 дней со дня возникновения соответствующих обстоятельств.

Мне известно, что необоснованно полученные суммы подлежат возврату в добровольном, а в случае спора - в судебном порядке.

(дата)		(подпись)		(инициалы, фамилия)
Специалист комитета:
(дата)		(подпись)		(инициалы, фамилия)