Приложение N 3. Справка о среднедушевом доходе семьи или доходе одиноко проживающего гражданина для оказания бесплатной юридической помощи

Информация об изменениях:

Приказом комитета социальной защиты населения Волгоградской области от 22 декабря 2016 г. N 1768 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача справок о среднедушевом
доходе семьи или доходе одиноко
проживающего гражданина для оказания
бесплатной юридической помощи"
(с изменениями от 29 декабря 2015 г., 22 декабря 2016 г.)

_________________________________________________________________________

               (наименование ГКУ ЦСЗН, выдавшего справку)

                                СПРАВКА

                  N ________ от _______________ 20__ г.

 о среднедушевом доходе семьи или доходе одиноко проживающего гражданина

               для оказания бесплатной юридической помощи

Дана ____________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, его серия, номер, кем

________________________________________________________________________,

и когда выдан)

проживающему(ей) по адресу:

_________________________________________________________________________

(место жительства или место пребывания)

_________________________________________________________________________

в том, что в соответствии с указанными им сведениями среднедушевой доход

его (ее) семьи (одиноко проживающего гражданина) составляет

________________________________________________ рублей _________ копеек,

             (сумма прописью)

что ниже величины прожиточного минимума,   установленного в Волгоградской

области.

Основание: постановление Губернатора Волгоградской области от _____ N __,

заявление гражданина о выдаче справки от ______________ 20__ года.

Директор Центра по _____________________________

                   (наименование района, города)

                                       _________ ________________________

                                       (подпись)   (инициалы, фамилия)

                                              М.П.

Исполнитель                            _________ ________________________

                                       (подпись) (инициалы, фамилия)