Приложение 1. Заявление о предоставлении в аренду государственного имущества, входящего в состав казны волгоградской области

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление в аренду
государственного имущества,
входящего в состав казны
Волгоградской области"

                            ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

                        О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ В АРЕНДУ

                 ГОСУДАРСТВЕННОГО ИМУЩЕСТВА, ВХОДЯЩЕГО В

                   СОСТАВ КАЗНЫ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                      Председателю комитета по управлению

                                               государственным имуществом

                                                    Волгоградской области

                                      ___________________________________

                                             (Ф.И.О. руководителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица, ФИО физического лица)

ИНН __________________ КПП ___________________ ОГРН ____________________,

действующего на основании:

/-\ устава

\-/

/-\ положения

\-/

/-\ (указать иной вид документа) _______________________________________,

\-/

зарегистрированного _____________________________________________________

                       (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо

                             или индивидуальный предприниматель)

Свидетельство о государственной регистрации N _________ от ______________

выдано "__" ____________ года __________________________________________,

                                        (когда и кем выдано)

ОКПО _______________________________

Паспортные данные (для физического лица)

_________________________________________________________________________

Место нахождения, указанное в регистрационных документах (для ___________

юридического лица) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактическое местоположение (для юридического лица)

________________________________________________________________________.

_________________________________________________________________________

Место регистрации (для физического лица) _______________________________.

Почтовый адрес _________________________________________________________.

В лице __________________________________________________________________

                 (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения ______, паспорт серии ___ N _____, код подразделения _____,

________________________________________________________________________,

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" ____________ года ___________________________________________,

                                        (когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

                       (полностью место фактического проживания)

________________________________________________________________________,

контактный телефон ___________________________, действующий на основании:

/-\ устава

\-/

/-\ положения

\-/

/-\ протокола об избрании руководителя

\-/

/-\ доверенности N __________________, выданной _________________________

\-/                                                (когда и кем выдана)

_________________________________________________________________________

/-\ (указать иное) ______________________________________________________

\-/

     Прошу  предоставить  государственную услугу "Предоставление в аренду

государственного   имущества,  входящего  в  состав  казны  Волгоградской

области"  (нужное  подчеркнуть)  в  отношении  государственного имущества

Волгоградской области (нужное отметить в квадрате):

/-\ нежилое помещение /-\ нежилое здание

\-/                   \-/

/-\ (указать иное) ____________________

\-/

общей площадью (для объектов недвижимого имущества) ______________ кв. м.

Объект недвижимости (иное имущество) расположен по адресу (точный адрес):

________________________________________________________________________,

с предоставлением права аренды.

Прошу заключить договор аренды государственного имущества сроком на ____.

Настоящей заявкой подтверждаю, что в отношении

_________________________________________________________________________

       (наименование организации, индивидуального предпринимателя)

не проводится   процедура   ликвидации,   банкротства,   деятельность  не

приостановлена,   а также что нет   задолженности по начисленным налогам,

сборам   и иным   обязательным платежам   в бюджеты   любого уровня   или

государственные внебюджетные фонды за прошедший календарный год.

     К письму прилагаются (перечень прилагаемых документов):

     Я, ________________________________________________________________,

предупрежден(а)  о  возможном  приостановлении,  отказе  в предоставлении

государственной услуги

(заполнять в случае необходимости).

     Документы,    представленные    для  предоставления  государственной

услуги, и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

     Второй  экземпляр  заявления о предоставлении государственной услуги

"Предоставление  в  аренду государственного имущества, входящего в состав

казны Волгоградской области" получил(а).

Входящий номер заявления N __________

"__" _____________ 20__ г. "__" ч "__" мин.

(дата и время подачи заявления)

________________________________/ ______________________________________/

       (подпись заявителя)                   (полностью Ф.И.О.)