Приложение 3

Приложение 3
к приказу комитета природных ресурсов
и экологии Волгоградской области
от 29.10.2015 N 1014

"Приложение 11

к Административному регламенту
комитета природных ресурсов и экологии
Волгоградской области по предоставлению
государственной услуги по выдаче
разрешений на выбросы вредных
(загрязняющих) веществ в атмосферный
воздух, за исключением
радиоактивных веществ

Фирменный бланк Заявителя (при наличии)

Исх. от ___________ N _______	Председателю комитета природных ресурсов и экологии Волгоградской области
	(Ф.И.О.)

Заявление
о выдаче дубликата разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух (за исключением радиоактивных веществ)

Наименование Заявителя

(для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, организационно-правовая форма, для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность.

Место регистрации (нахождения) юридического лица:

Почтовый адрес (для отправки почтовой корреспонденции):

Фактический адрес осуществления деятельности:

Телефон:/факс: __________/___________

(мобильный)

Контактное лицо:

(Ф.И.О. полностью)

(телефон рабочий)

(телефон мобильный)

Адрес электронной почты:

Государственный регистрационный номер записи регистрации Заявителя, подтверждающий факт внесения сведений о Заявителе в единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)

ИНН

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке на учет в налоговом органе)

Ф.И.О. руководителя организации

В связи с

направляем в Ваш адрес на рассмотрение

утратой/порчей

для выдачи дубликата разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух (за исключением радиоактивных веществ)

,

(наименование хозяйствующего субъекта)

имеющего источники выбросов вредных (загрязняющих) веществ, расположенные по адресу:

(фактический адрес расположения (нахождения) источника выбросов в Волгоградской области)

следующие материалы (указываются материалы, прилагаемые к заявлению): 1. _____________________ на ___ л. в ____ экз. 2. _____________________ на ___ л. в ____ экз. ...........

Истинность и полноту информации, представленной в заявлении и прилагающихся документах, подтверждаю.

Способы уведомления о подготовленном дубликате разрешения на выбросы: телефонная, факсимильная, электронная связь

(нужное подчеркивается Заявителем)

Подготовленный дубликат разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух (за исключением радиоактивных веществ)

Прошу направить по почтовому адресу: ______________________________

Будет получено в комитете мною лично либо представителем по доверенности

(нужное выбрать)

Прошу направить в форме электронного документа

(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)
М.П. ___________________"

Начальник отдела

В.В. Шикунов