Приложение 1. Заявление о постановке на учет в целях последующего предоставления земельного участка в собственность бесплатно

Приложение 1
к приказу комитета по управлению
государственным имуществом
Волгоградской области
от 31.07.2015 N 23-н

	В
		(наименование органа государственной власти, органа местного
	самоуправления, уполномоченного на принятие решения о
	предоставлении земельного участка в собственность бесплатно)

От
	(фамилия, имя, отчество)
							(далее - заявитель)
Адрес регистрации заявителя индекс:
Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя:
(номер, серия, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ)
Почтовый адрес для направления корреспонденции, индекс
Контактные телефоны заявителя:
в лице
										,
(фамилия, имя, отчество представителя заявителя)
действующего на основании
										.
(номер и дата документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя)
Контактные телефоны представителя заявителя:

ЗАЯВЛЕНИЕ
о постановке на учет в целях последующего предоставления земельного участка в собственность бесплатно

В соответствии с пунктом _____*(1) статьи 39.5 Земельного Кодекса Российской Федерации, Законом Волгоградской области от 14 июля 2015 г. N 123-ОД "О предоставлении земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, в собственность граждан бесплатно" по основанию
(случаи, предусмотренные частями 1-4 статьи 1 Закона Волгоградской области от 14 июля 2015 N 123-ОД)
прошу поставить меня на учет в целях последующего предоставления земельного участка в собственность бесплатно для:
		.
(указывается цель использования земельного участка: индивидуальное жилищное строительство, личное подсобное хозяйство)

Ранее земельный участок по основаниям, указанным в статье 1 Закона Волгоградской области от 14 июля 2015 г. N 123-ОД "О предоставлении земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, в собственность граждан бесплатно", в мою собственность, а также в собственность моего(й) супруга(и)*(2) не предоставлялся.

Сведения о составе семьи (для граждан, имеющих трех и более детей и граждан, являющихся родителями ребенка-инвалида):

ГАРАНТ:

Нумерация граф настоящей таблицы приводится в соответствии с источником

п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) члена семьи	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения	Паспорт, свидетельство о рождении, усыновлении (серия, номер, кем и когда выдан)	Место постоянного проживания
	2	3	4	5	6

Приложение:*(3)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение)).

Я также подтверждаю, что:

сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны;

документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны;

я не лишен(на) родительских прав по основаниям и в порядке предусмотренном законодательством Российской Федерации*(4).

(Ф.И.О. заявителя)		(подпись)

Заявление принято "__" __________ 20__ г. в "___" часов "___" минут.

Подлинность подписи заявителя (представителя заявителя) свидетельствую:
(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)		(подпись)

______________________________

*(1) В случае подачи заявления гражданином, имеющим трех и более детей, указывается пункт 6 статьи 39.5 Земельного кодекса Российской Федерации, в иных случаях указывается пункт 7 статьи 39.5 Земельного кодекса Российской Федерации.

*(2) В случае подачи заявления гражданином, имеющим трех и более детей, либо гражданином, родителем ребенка-инвалида.

*(3) Перечень документов, необходимых для постановки граждан на учет в целях дальнейшего предоставления земельного участка в собственность бесплатно содержится в статье 4 Закона Волгоградской области от 14 июля 2015 г. N 123-ОД "О предоставлении земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, в собственность граждан бесплатно".

*(4) В случае подачи заявления гражданами, имеющими трех и более детей, либо родителями ребенка-инвалида.