Приложение N 1. Заявление о предоставлении выписки/обобщенной информации из Реестра объектов государственной собственности Волгоградской области/информации об отсутствии в Реестре объектов государственной собственности Волгоградской области сведений о запрашиваемом имуществе

Приложение N 1

                                               В комитет по управлению

                                               государственным имуществом

                                               Волгоградской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении выписки/обобщенной информации

     из Реестра объектов государственной собственности Волгоградской

   области/информации об отсутствии в Реестре объектов государственной

  собственности Волгоградской области сведений о запрашиваемом имуществе

     Выписку/документ,   содержащий обобщенную   информацию/информацию об

отсутствии в Реестре   сведений об указанном в  заявлении имуществе прошу

предоставить

_________________________________________________________________________

 (указывается требуемый результат предоставления государственной услуги)

в отношении следующих объектов:

1) ______________________________________________________________________

(характеристики объекта имущества, позволяющие его однозначно определить)

________________________________________________________________________;

           (наименование, адресные ориентиры, кадастровый номер)

2)...

                           Анкета заявителя:

N	Заявитель
1	Ф.И.О. физического лица/полное наименование юридического лица
2	ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)/документы о регистрации юридического лица, ИНН, ОКПО
3	Адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания (область, город, улица, дом, корпус, квартира, в случае временной регистрации указать также и ее полный адрес)/юридический и фактический адрес
4	Ф.И.О. уполномоченного представителя, ИНН или реквизиты документа, удостоверяющего личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
5	Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица (наименование, номер и дата)

     Выписку/документ,   содержащий  обобщенную  информацию  из  Реестра/

информацию  об  отсутствии  в  Реестре  сведений об указанном в заявлении

имуществе

_________________________________________________________________________

 (указывается требуемый результат предоставления государственной услуги)

прошу предоставить:

_________________________________________________________________________

    (указывается способ получения результата государственной услуги -

   почтовым отправлением, отправлением в форме электронного документа

                               или лично)

_________________________________________________________________________

    (почтовый адрес для направления результата государственной услуги

                         почтовым отправлением)

_________________________________________________________________________

   (адрес электронной почты для направления результата государственной

                 услуги в форме электронного документа)

     О готовности результатов государственной услуги прошу сообщить

_________________________________________________________________________

    (указывается способ направления информационного сообщения в случае

                   получения результатов услуги лично)

почтовым отправлением по адресу: ________________________________________

                                     (почтовый адрес для направления

                                        информационного сообщения)

по электронной почте по адресу:

_________________________________________________________________________

   (адрес электронной почты для направления информационного сообщения)

факсимильным сообщением на номер: (___)_____________/ по телефону:

                                       (номер факса)

(___)_________________.

   (номер телефона)

     Я  согласен(на)  на  обработку  персональных  данных  в  комитете по

управлению государственным имуществом Волгоградской области.

Приложение: на ___ л. в 1 экз.

____________________________         ____________________________________

 дата направления заявления               подпись заявителя или его

                                        уполномоченного представителя

                                                    М.П.