Приложение 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Информация об изменениях:

Приказом инспекции государственного жилищного надзора Волгоградской области от 28 февраля 2017 г. N 27 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к приказу инспекции государственного
жилищного надзора
Волгоградской области
от 23 декабря 2014 г. N 156
(с изменениями от 15 октября 2015 г., 28 февраля 2017 г.)

                                             В инспекцию государственного

                                                        жилищного надзора

                                                    Волгоградской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской

             деятельности по управлению многоквартирными домами

     Прошу  переоформить  лицензию  на  осуществление предпринимательской

деятельности по управлению многоквартирными домами ______________________

_________________________________________________________________________

   (указываются серия, номер и дата выдачи лицензии на осуществление

             предпринимательской деятельности по управлению

                         многоквартирными домами)*(1)

выданную ________________________________________________________________

                       (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

Обстоятельства, вызвавшие необходимость переоформления лицензии	Отметить нужное знаком "V"
Реорганизация юридического лица в форме преобразования
Реорганизация юридических лиц в форме слияния
Изменение наименования лицензиата
Изменение адреса места нахождения лицензиата
Изменение места жительства индивидуального предпринимателя
Изменение фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
Изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

     1. Сведения о лицензиате*(2)

 (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица/

            фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                    индивидуального предпринимателя)

ОГРН/ОГРИП

ИНН

          (номер телефона и адреса электронной почты лицензиата)

     2. Новые сведения о лицензиате, его правопреемнике*(3)

 (полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

      (сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование

                юридического лица (в случае, если имеются))

              (адрес места нахождения юридического лица)

      (адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности)

   (номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты

                            юридического лица)

ОГРН/ОГРИП

ИНН

лист записи единого государственного реестра юридических лиц

выдан*(4): "_____"_________________ ____ года

                число месяц (прописью) год

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (полное наименование налогового органа, осуществившего государственную

                  регистрацию, адрес его места нахождения)

код причины постановки на учет в налоговом органе:

_________________________________________________________________________

дата постановки на учет в налоговом органе: "____"____________ _____ года

свидетельство о государственной регистрации юридического лица*(5):

серия ________________________________ N ________________________________

выдано "____"______________ ___ г., _____________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование органа, выдавшего свидетельство, адрес его места

  нахождения (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом))

свидетельство о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

*(6):

код причины постановки на учет

дата постановки на учет "____"________________ _____ года

серия ________________________________ N ________________________________

выдано "____"______________ ___ г., _____________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование органа, выдавшего свидетельство)

     3.    Изменение    наименования  юридического  лица  или  места  его

нахождения,  изменение места жительства, фамилии, имени и (в случае, если

имеется)  отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,

удостоверяющего  его личность (заполняется в случае наступления указанных

обстоятельств):

Новые сведения о наименовании юридического лица или его месте нахождении,

  месте жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчестве

        индивидуального предпринимателя, реквизитах документа,

                        удостоверяющего его личность

Наименование и реквизиты (серия, номер, дата выдачи, наименование органа,

      выдавшего документ) документа, подтверждающего факт внесения

  соответствующих изменений о юридическом лице в ЕГРЮЛ/об индивидуальном

                          предпринимателе в ЕГРИП

    4. Иные сведения:

 Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

                        за переоформление лицензии

  Сведения о форме получения лицензии: на бумажном носителе (лично либо

        заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении)

     Настоящим   подтверждаю  свое  согласие  на  обработку,  передачу  и

использование  моих  персональных  данных,  а именно совершение действий,

предусмотренных  пунктом  3  части первой статьи 3 Федерального закона от

27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О персональных данных", в целях проверки

соответствия  лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части

1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

     Даю    свое    согласие  на  уведомление,  в  случае  необходимости,

лицензиата  по  электронной  почте  и  телефону,  указанным  в  настоящем

заявлении, обо всех мероприятиях, связанных с переоформлением лицензии: _

___________________________

 (указать: "да" или "нет")

     К заявлению прилагаются:

     Дата заполнения: ___ _______ 20 __ г.

_________________________ __________________ ____________________________

(наименование должности      (подпись           (фамилия, имя, отчество

   должностного лица      должностного лица    (при наличии) должностного

     лицензиата)             лицензиата)             лица лицензиата)

                                           М.П.

_________________________________________________________________________

     *(1)    В  случае  реорганизации  в  форме  слияния,  присоединения,

преобразования    указываются    реквизиты    лицензий  на  осуществление

предпринимательской  деятельности  по  управлению многоквартирными домами

всех реорганизуемых юридических лиц.

     *(2) Указываются сведения о лицензиате в соответствии с лицензией.

     *(3)  Заполняется  в  случае реорганизации юридического лица в форме

преобразования.

     *(4) Для юридических лиц, реорганизованных после 1 января 2017 года.

     *(5) Для юридических лиц, реорганизованных до 1 января 2017 года.

     *(6) Для юридических лиц, реорганизованных до 1 января 2017 года.