Приложение N 16. Заявление о выплате единовременного пособия членам семей (семьям) погибших (умерших) граждан в результате ЧС

Приложение N 16
к Перечню
документов, обосновывающих размер
и необходимость выделения средств из
резервного фонда Администрации
Волгоградской области для частичного
покрытия расходов по ликвидации последствий
чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий

                                               Главе администрации

                                               муниципального образования

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выплатить мне, _______________________________________________

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                        удостоверяющего личность)

и  членам   моей  семьи  в   равных  долях   единовременное  пособие  как

членам  семьи  погибшего  (умершего)  (фамилия,  имя,  отчество погибшего

(умершего),    год  рождения,  адрес  места  жительства  (регистрации)  в

результате   чрезвычайной  ситуации,  а  также  выплатить  единовременное

пособие  в  размере,  равном  стоимости  услуг,  предоставляемых согласно

гарантированному    перечню    услуг    по    погребению,  установленному

законодательством Российской Федерации.

     Состав  семьи (супруг, супруга, дети, родители, лица, находящиеся на

иждивении)*(24):

     1. _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                           удостоверяющего личность)

     2. _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                           удостоверяющего личность)

     3. _________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                           удостоверяющего личность)

"___" _____________ г. ____________ _____________________________________

       (дата)            (подпись)             (фамилия, инициалы)