Приложение. Заявление о назначении пособия на продукты питания

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением. - Постановление Администрации городского округа - город Камышин Волгоградской области от 27 февраля 2019 г. N 210-п

Приложение
к Порядку выплаты пособия на продукты
питания детям до 18 лет, страдающим
тяжелой формой сахарного диабета и (или)
детского церебрального
паралича и (или) целиакии

                                       Заместителю Главы городского

                                       округа - город Камышин

                                       __________________________________

                                       от гр-на (ки)

                                       __________________________________

                                       (Фамилия, Имя, Отчество полностью)

                                       проживающего (ей) по адресу

                                       __________________________________

                                       телефон __________________________

                                       __________________________________

                               Заявление

     Прошу    Вас    назначить    пособие    на  продукты  питания  моему

ребенку Ф.И.О.,  ___________  года  рождения, проживающему (ей) по адресу

_____________,    страдающего   (ей)  (заболеванием)  ________________  и

перечислять  в  _________________  (название  кредитной  организации)  на

_________________ номер счета в кредитной организации.

     При  наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты пособия

на  продукты  питания  моему  ребенку (достижение детьми возраста 18 лет;

изменение  места  жительства  законных  представителей  детей  до 14 лет,

детей  от  14-18  лет,  согласно  данных  регистрационного  учета; смерть

ребенка  или  признание его безвестно отсутствующим), обязуюсь сообщить в

ГБУЗ  "Камышинская  детская городская больница" в течение 10-ти дней. Мне

известно,    что    излишне  выплаченные  суммы  будут  с  меня  взысканы

(добровольно или в судебном порядке).

Дата                                                              Подпись