Приложение 1. Заявление о предоставлении услуг службы сиделок

Приложение 1
к Типовому положению
о пилотном внедрении технологии
службы сиделок для граждан, нуждающихся
в постороннем уходе, из числа граждан
пожилого возраста и инвалидов, нуждающихся
в паллиативной помощи, одиноких и одиноко
проживающих участников и инвалидов
Великой Отечественной войны

                                  Директору _____________________________

                                                 (полное наименование

                                  _______________________________________

                                      центра социального обслуживания

                                      населения или центра социального

                                           обслуживания на дому)

                                  _______________________________________

                                       (инициалы, фамилия директора)

                                  от ___________________________________,

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  ______________________________________,

                                  паспорт: серия ________ номер ________,

                                  выданный _____________________________,

                                  дата выдачи ___________________________

                              Заявление

               о предоставлении услуг службы сиделок

     Я,__________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, год рождения)

прошу предоставить мне услуги службы сиделки с "__"_______________20__ г.

по "__"__________20__г.

С условиями предоставления и перечнем услуг службы сиделки  ознакомлен(а)

и согласен(а).

Даю свое согласие на обработку,  использование  и  хранение  персональных

данных _________ центру социального обслуживания населения, в том числе в

автоматизированном режиме, содержащихся в настоящем заявлении.

Подтверждаю, что представленная мною информация является полной и точной,

принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательными  актами

Российской Федерации за предоставление ложных или неполных сведений.

О принятом решении прошу проинформировать: по электронной почте _________

или на почтовый адрес____________________________(нужное указать).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

Дата_______________________________________