Приложение N 2. Лист собеседования для обращения за государственной социальной помощью

Приложение N 2
Утверждено
приказом
комитета социальной
защиты населения
Волгоградской области
от 30.12.2020 N 2938

Форма

                            Лист собеседования

     1. Ф.И.О. заявителя _______________________________________________.

     2. Дата обращения за государственной социальной помощью на основании

социального контракта __________________________________________________.

     3.  Адрес   регистрации   заявителя  по   месту   жительства  (месту

пребывания) _____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4. Адрес фактического проживания заявителя ________________________.

     5. Причина, по которой адрес фактического проживания не  совпадает с

адресом регистрации по месту жительства (месту пребывания) ______________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     6. Количество граждан, проживающих  по  данному  адресу,  (с  учетом

заявителя) ________.

     7. Количество членов семьи,  проживающих  совместно  с  заявителем и

ведущих с ним совместное хозяйство, (с учетом заявителя) _______________.

     8. Состояние здоровья заявителя и членов его семьи:

N п/п	Ф.И.О.	Состояние здоровья (хорошее, удовлетворительное, плохое, др.; наличие инвалидности I, II группы)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

     9.  Информация  о  детях  -  для  малоимущей  семьи (чем занимаются,

увлекаются,  что посещают, успеваемость в школе, наличие друзей, проблемы

во взаимоотношениях с родителями, в поведении, обучении и т.д.)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     10.  Основные   источники   доходов   семьи  (одиноко   проживающего

гражданина) _____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     11. Ф.И.О.   членов    семьи,    зарегистрированных    в    качестве

индивидуального предпринимателя, с указанием даты регистрации в  качестве

индивидуального предпринимателя _________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     12. Натуральные поступления из личного подсобного хозяйства ________

_________________________________________________________________________

     13. Доходы от земельного пая _______________________________________

________________________________________________________________________.

     14.  Недвижимое   и   движимое  имущество,  принадлежащее  на  праве

собственности заявителю и  членам  его  семьи  или  одиноко  проживающему

гражданину,   (жилое   помещение,   дача,  гараж,  транспортное средство,

земельный участок, надворные постройки, акции и др.):

Наименование имущества	Адрес места нахождения (для транспортного средства - марка, год выпуска)	Ф.И.О. собственника, СНИЛС

     15.  Наличие  задолженности  по оплате жилого помещения, являющегося

местом    жительства    семьи    (одиноко   проживающего  гражданина),  и

коммунальных услуг по тому же адресу ____________________________________

_________________________________________________________________________

отсутствие или наличие задолженности по указанному адресу,

________________________________________________________________________.

при наличии задолженности указать срок, за который задолженность имеется)

     16.  Наличие  соглашения  об  уплате  алиментов  либо  решения  суда

(постановления  судьи) о взыскании алиментов на детей с лиц, обязанных их

уплачивать,  - при наличии в составе семьи несовершеннолетних детей, брак

с  отцом  (матерью)  которых  расторгнут  или не заключался (установление

отцовства) ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование и реквизиты соответствующих документов)

________________________________________________________________________.

     17.    Уход  заявителя,  членов  его  семьи  за  ребенком-инвалидом,

инвалидом  1  группы,  престарелым,  нуждающимся  по заключению лечебного

учреждения  в  постоянном  постороннем  уходе, либо достигшим возраста 80

лет:

Ф.И.О. лица, осуществляющего уход	Лицо, за которым осуществляется уход (Ф.И.О., адрес, категория: ребенок-инвалид; инвалид с детства 1 группы; инвалид 1 группы; престарелый, нуждающийся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе; престарелый, достигший возраста 80 лет)	К пенсии лица, за которым осуществляется уход, выплачивается ежемесячная компенсационная выплата по Указу Президента Российской Федерации от 26 декабря 2006 года N 1455 (1200 рублей) (да; нет)	К пенсии лица, за которым осуществляется уход, выплачивается ежемесячная выплата по Указу Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 года N 175 (10000 рублей) (да; нет)

     18.  Виды помощи, мер социальной поддержки, оказанных семье (одиноко

проживающему гражданину) в течение года:

Виды помощи, мер социальной поддержки	По линии каких органов, организаций оказана (социальной защиты, здравоохранения, образования и др.)

     19.  Расходы  семьи  (одиноко  проживающего  гражданина) в среднем в

месяц (виды расходов, сумма): ___________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     20. Доля  расходов  от  всего  семейного  бюджета,  приходящаяся  на

питание (%) ______, на оплату коммунальных услуг ________, на медицинское

обслуживание _________________________________, другое _________________.

_________________________________________________________________________

     21.  Дополнительная  информация  для   трудоспособных   неработающих

граждан:

Ф.И.О. члена семьи	Образование, профессия	Навыки, умения	Последнее место работы, причины увольнения	Последняя занимаемая должность	Стаж работы общий и на последнем месте	Примечание

     22. Трудности, проблемы семьи (одиноко проживающего гражданина):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     23.    Предложения    семьи  (одиноко  проживающего  гражданина)  по

возможным  действиям,  необходимым  для  преодоления семьей (гражданином)

трудной жизненной ситуации: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Ожидаемые результаты указанных действий (увеличение доходов  семьи и

др.): ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     24.  Описание  возможных  действий,  указанных  в  пункте  23  листа

собеседования,    -    для    граждан,    которым    необходимо  оказание

государственной  социальной  помощи  на основании социального контракта в

форме    социального    пособия    для    осуществления    индивидуальной

предпринимательской деятельности:

Объекты, услуги, которые намерены приобрести, оплатить (с указанием количества, основных характеристик, цены)
Место и время приобретения, оплаты
План действий
Для выполнения действий у семьи (одиноко проживающего гражданина) имеется (с указанием их основных характеристик):
Помещения
Материалы
знания, навыки, способности
прочее (указать)
Расчет предполагаемых затрат
Предполагаемая сумма затрат (рублей), всего,
из них:
за счет государственной социальной помощи на основании социального контракта (рублей)
собственные средства (рублей)
другое (с указанием источника, рублей)
Ожидаемая выручка

     25. Дополнительная информация ______________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Лист собеседования составлен __________ ____________ ____________________

                               (дата)     (подпись)  (Ф.И.О. специалиста)

Сведения с моих слов записаны верно _________________ ___________________

                                   (подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)