Приложение N 1. Заявление на государственную социальную помощь

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 21 мая 2021 г. - Приказ комитета социальной защиты населения Волгоградской области от 20 мая 2021 г. N 910

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
Утверждено
приказом
комитета социальной
защиты населения
Волгоградской области
от 30.12.2020 N 2938
(с изменениями от 28 января, 20 мая 2021 г.)

Форма

                                         Директору ГКУ "Центр социальной

                                         защиты населения

                                         по____________________________

                                         ______________________________"

                                          (наименование района, города)

     От_________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающего (ей) по адресу: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

       (почтовый адрес проживания заявителя с указанием индекса)

Фактическое проживание по адресу:________________________________________

________________________________________________________________________.

                      (индекс, адрес заявителя)

Телефон домашний ____________, мобильный _______________________________,

рабочий _______________, адрес электронной почты _______________________,

СНИЛС ___________________________________.,

ИНН _____________________________________ .

Документ, удостоверяющий личность ______________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

                               Заявление

     Прошу  назначить  мне (моей семье) государственную социальную помощь

на  основании  социального  контракта  в соответствии с приказом комитета

социальной  защиты  населения  Волгоградской области от 30.12.2020 N 2938

"О  порядке предоставления государственной социальной помощи на основании

социального контракта отдельным категориям граждан в 2021 - 2022 годах".

     Трудная жизненная ситуация, в которой оказался я (моя семья):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать ситуацию (ситуации), объективно нарушающую жизнедеятельность

_________________________________________________________________________

       заявителя (семьи заявителя), которую он не может преодолеть

                          самостоятельно)

Предпочтительное        направление      мероприятия      по     оказанию

государственной  социальной  помощи  на  основании  социального контракта

(нужное отметить):

поиск работы
осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности
ведение личного подсобного хозяйства
осуществление иных мероприятий, направленных на преодоление гражданином трудной жизненной ситуации

Сообщаю  следующие  сведения  о  членах  семьи,  совместно    со     мной

проживающих  и  ведущих  совместное  хозяйство,  согласных  на заключение

социального контракта:

N пп/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений) с указанием реквизитов документов удостоверяющих личность	Дата рождения	Родственные отношения (по отношению к заявителю) с указанием реквизитов документов подтверждающих родственные отношения	Категория (работающий, пенсионер, учащийся, безработный, инвалид, т.д.)	Место работы, учебы с указанием юридического адреса
11	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Согласие  членов  семьи  совершеннолетнего возраста на   заключение    со

мною социального контракта:

1. ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество)          (подпись)

2. ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество)          (подпись)

3. ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество)          (подпись)

4. ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество)          (подпись)

5. ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество)          (подпись)

     Для   назначения  мер  социальной  поддержки  представляю  следующие

документы (нужное отметить):

документ, удостоверяющий личность (копия)
удостоверение личности членов семьи (копия)
документы, удостоверяющие личность и полномочия представителя заявителя (в случае подачи заявления представителем заявителя)
свидетельство о рождении ребенка (детей) (копия), в случае выдачи такого свидетельства компетентными органами иностранного государства, и его нотариально удостоверенный перевод на русский язык
решение суда об установлении усыновления ребенка
свидетельство о заключении брака (копия), в случае выдачи такого свидетельства компетентными органами иностранного государства, и его нотариально удостоверенный перевод на русский язык
свидетельство о расторжении брака (копия), в случае выдачи такого свидетельства компетентными органами иностранного государства, и его нотариально удостоверенный перевод на русский язык
свидетельство о смерти (копия) в случае выдачи такого свидетельства компетентными органами иностранного государства, и его нотариально удостоверенный перевод на русский язык
решение суда о лишении родительских прав
свидетельство об установлении отцовства, в случае выдачи такого свидетельства компетентными органами иностранного государства, и его нотариально удостоверенный перевод на русский язык
справка о доходах (с места работы, учебы)*
справка с места работы о нахождении в отпуске без сохранения заработной платы
справка о размере пенсии из других ведомств, кроме ПФ РФ
реквизиты лицевого счета в кредитной организации

*Если  предоставлены  заявителем по собственной    инициативе   документы

о    доходах   по  зарплате,  в  ином  случае  заявителем  указываются  в

произвольной  форме  его  доходы  и  доходы  по  каждому члену семьи: вид

дохода,    сумма,    период  за  который  представлены  доходы,  название

организации, ОГРН.

Предоставляю    по    собственной    инициативе       документы    (копии

документов), нужное подчеркнуть (заполняется заявителем):

Копия документа	(подпись)

Дополнительно сообщаю:

Наименование принадлежащего (семье) имущества на праве собственности	Адрес места нахождения (для транспортного средства - марка, год выпуска)	Ф.И.О. собственника	Доход от имущества

     Дополнительно    сообщаю,  что  совместно  проживающие  члены  семьи

(супруг  (а),  дети  (нужное  подчеркнуть))  зарегистрированы  по другому

адресу:

N п/п	ФИО (полностью)	Дата рождения	Паспортные данные (номер, серия, дата выдачи)	Адрес регистрации

Прошу перечислить причитающиеся мне меры социальной поддержки:

в _______________________________________________________________________

                       (кредитная организация)

Я, _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

подтверждаю,  что вся представленная мною информация    является   полной

и    точной.    Я  принимаю  и  несу  ответственность  в  соответствии  с

законодательными  актами Российской Федерации за представление ложных или

неполных  сведений.  Против  проверки  представленных  мною  сведений  не

возражаю.  Мне  известно о том, что любое представление ложной информации

или   сокрытие  данных,  влияющих  на  право  назначения  государственной

социальной  помощи на основании социального контракта, может быть поводом

для   запроса  дополнительных  уточняющих  данных,  прекращения  оказания

государственной  социальной помощи на основании социального или удержания

излишне выплаченных сумм.

     Обязуюсь  в  установленные  законодательством  сроки известить центр

социальной   защиты  населения  о  наступлении  обстоятельств  (изменение

Ф.И.О.;  документа, удостоверяющего личность; изменение места жительства;

продление  регистрации  по  месту  пребывания; изменение лицевого счета в

кредитной  организации),  влекущих  прекращение  оказания государственной

социальной помощи на основании социального контракта.

     С   условиями  и  правилами  государственной  социальной  помощи  на

основании  социального  контракта  и сроками их предоставления ознакомлен

(а).

     В  случае  принятия решения об отказе согласен (на) на его получение

в центре социальной защиты населения.

"___" __________________ года ______________________________________

                                         (подпись заявителя)

N__________ (регистрационный номер заявления)	Количество принятых документов	Дата	Подпись

Заявление и документы принял ____________________________________________

                              (Ф.И.О. специалиста по приему, контактный

                                                 телефон)

------------------------------линия отрыва-------------------------------

Я, _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

подтверждаю,  что вся представленная мною информация    является   полной

и    точной.    Я  принимаю  и  несу  ответственность  в  соответствии  с

законодательными  актами Российской Федерации за представление ложных или

неполных  сведений.  Против  проверки  представленных  мною  сведений  не

возражаю.  Мне  известно о том, что любое представление ложной информации

или   сокрытие  данных,  влияющих  на  право  назначения  государственной

социальной  помощи на основании социального контракта, может быть поводом

для   запроса  дополнительных  уточняющих  данных,  прекращения  оказания

государственной  социальной помощи на основании социального или удержания

излишне выплаченных сумм.

     Обязуюсь  в  установленные  законодательством  сроки известить центр

социальной   защиты  населения  о  наступлении  обстоятельств  (изменение

Ф.И.О.;  документа, удостоверяющего личность; изменение места жительства;

продление  регистрации  по  месту  пребывания; изменение лицевого счета в

кредитной  организации),  влекущих  прекращение  оказания государственной

социальной помощи на основании социального контракта.

     С   условиями  и  правилами  государственной  социальной  помощи  на

основании  социального  контракта  и сроками их предоставления ознакомлен

(а).

     В  случае  принятия решения об отказе согласен (на) на его получение

в центре социальной защиты населения.

"__"___________________ года ____________________________________________

                                         (подпись заявителя)

N ___________ (регистрационный номер заявления)	Перечень и количество сданных документов	Дата	Подпись

Заявление и документы принял ____________________________________________

                              (Ф.И.О. специалиста по приему, контактный

                                                  телефон)