Приложение 3. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности в других случаях

Приложение 3
к приказу комитета
здравоохранения
Волгоградской области
от 30 декабря 2020 г. N 3557н

Регистрационный номер: ______________________ дата "__"___________20___г.

                     (заполняется лицензирующим

                              органом)

                                    В комитет здравоохранения

                                    Волгоградской области

                            Заявление

                    о переоформлении лицензии

            на осуществление медицинской деятельности

                         в других случаях

     Прошу  переоформить   лицензию  (и)* на  осуществление   медицинской

деятельности N _________________________________________________________,

выданную(ые) ____________________________________________________________

на срок с ______________ по _________________ или бессрочно

в связи с (нужное отметить и подчеркнуть):

     - реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     - реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

     - изменением наименования лицензиата;

     - изменением адреса места нахождения лицензиата;

     - изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

     -  изменением  имени,  фамилии  и  (в случае, если имеется) отчества

индивидуального предпринимателя;

     -    изменением    реквизитов  документа,  удостоверяющего  личность

индивидуального предпринимателя;

     - изменением наименования вида деятельности*;

     -    изменением    адреса   места  осуществления  юридическим  лицом

лицензируемого    вида   деятельности  при  фактически  неизменном  месте

осуществления деятельности;

     -    истечением    срока   действия  лицензии  (лицензий),  на  виды

деятельности,    наименования    которых   изменены,  не  содержащей  (не

содержащих)  перечня  выполняемых  работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности*;

     -   прекращением  медицинской  деятельности  по  одному  адресу  или

нескольким    адресам    мест   осуществления  медицинской  деятельности,

предусмотренными лицензией на осуществление медицинской деятельности;

     -  прекращением  выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую

деятельность;

__________________

     *     Данное  основание  переоформления   лицензии  распространяется

только  на  те  лицензии,  которые  были  предоставлены до дня вступления

Федерального  закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных

видов деятельности" в силу и срок действия которых истек.

     *   при  желании  включить  все  действующие  объекты,   на  которых

осуществляется  медицинская  деятельность, в единую лицензию, в настоящем

заявлении необходимо указать номера и даты выдачи всех имеющихся лицензий

N	Перечень запрашиваемых сведений * * (поля запрашиваемых сведений заполняются только в случае изменения информации)	Информация о лицензиате на момент предоставления лицензии				Информация о лицензиате (его правопреемнике) на момент переоформления лицензии или информация о вносимых изменениях в лицензию
1	Организационно-правовая форма *
	Полное наименование юридического лица *
	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя *
	Наименование иностранного юридического лица
	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
2	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) *
	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)*
3	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) * Адрес места жительства индивидуального предпринимателя * (с указанием почтового индекса)
4	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
5	Реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя * (серия, номер, кем и когда выдан)
6	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"	Номер записи аккредитации __________________________ Дата аккредитации _______________
7	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица.* Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя *
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений*: - о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Наименование документа_____________ Бланк (при наличии): серия _______ N ______________ Дата государственной регистрации _______________________________
9	Государственный регистрационный номер записи о вносимых изменениях в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей *
10	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей* (заполняется в случае, если необходима регистрация в налоговых органах)	Наименование документа_____________ Бланк (при наличии): серия _______ N ______________ Дата государственной регистрации:___________
11	Идентификационный номер налогоплательщика *
12	Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет иностранного юридического лица	ИНН _______________________ код _______________________
13	Адрес (адреса) места (мест) осуществления медицинской деятельности согласно действующей лицензии, изменение которых не требуется	Информация указана в приложении 1 к настоящему заявлению
14	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе *	Наименование документа ___________________ Бланк: серия ___________ N ______________ Дата постановки на учет _______________ Наименование налогового органа ___________________ Код налогового органа ____________		Наименование документа ___________________ Бланк: серия ___________ N ______________ Дата постановки на учет _______________ Наименование налогового органа ___________________ Код налогового органа ____________
15	Адрес (адреса) места осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса и графика работы) * *(заполняется в случае изменения адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности юридическим лицом (без фактического изменения места расположения объекта)
16	Адрес (адреса), по которым будет прекращена медицинская деятельность (с указанием даты, с которой фактически она будет прекращена).	Адрес___________________________________ Дата прекращения деятельности______________
17	Перечень видов работ (услуг), выполнение которых прекращается (информация указывается по конкретному адресу осуществления деятельности) (указывается в приложении 2 к настоящему заявлению)	Заполнить приложение 2
18	Контактный телефон/факс лицензиата (руководителя юридического лица)
19	Адрес электронной почты лицензиата
20	Уведомление о переоформлении или об отказе в переоформлении лицензии (выделить жирным соответствующий раздел)	На бумажном носителе			В форме электронного документа
21	Выписка из единого реестра лицензий (выделить жирным соответствующий раздел)	Не требуется	На бумажном носителе				В форме электронного документа

     * -  заполняется   юридическими    лицами     или    индивидуальными

предпринимателями, за исключением иностранных юридических лиц

К заявлению  о  переоформлении  лицензии  на  осуществление   медицинской

деятельности прилагается опись документов согласно приложению 3.

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

Руководитель постоянно  действующего исполнительного  органа юридического

лица/индивидуальный предприниматель

________________________________________________________________________,

  (ФИО, наименование должности руководителя юридического лица или ФИО

                 индивидуального предпринимателя)

или лицо,  имеющее право   действовать   от   имени   юридического   лица

(индивидуального предпринимателя) на основании доверенности

________________________________________________________________________,

(ФИО лица указанного в доверенности, реквизиты документа, подтверждающий

                                полномочия)

"___" _______ 20___ г. Руководитель организации-заявителя/

                       индивидуальный предприниматель ___________________

                                                        (ФИО, подпись)

М.П.