Приложение 2. Перечень новых адресов мест осуществления медицинской деятельности, не предусмотренных лицензией, на которых планируется осуществление медицинской деятельности

Приложение 2
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности

                               Перечень

     новых адресов мест осуществления медицинской деятельности, не

    предусмотренных лицензией, на которых планируется осуществление

                      медицинской деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            наименование юридического лица или ФИО

               индивидуального предпринимателя

     Перечень планируемых к выполнению видов работ (услуг),  составляющих

лицензируемый вид деятельности*

N п/п	Адрес (адреса) места (мест) осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса)	Перечень заявляемых работ (услуг)

"___" _______ 20___ г. Руководитель организации-заявителя/

                       индивидуальный предприниматель ___________________

                                                         (ФИО, подпись)

М.П.