Приложение 2. Заявление о переоформлении лицензии в связи с намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не предусмотренному лицензией, и (или) в связи с намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие медицинскую деятельность

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 8 сентября 2021 г. - Приказ комитета здравоохранения Волгоградской области от 8 сентября 2021 г. N 75н

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к приказу комитета
здравоохранения
Волгоградской области
от 30 декабря 2020 г. N 3557н
(с изменениями от 20 августа, 8 сентября 2021 г.)

Регистрационный номер: ______________________ дата "__"___________20___г.

                     (заполняется лицензирующим

                              органом)

                                    В комитет здравоохранения

                                    Волгоградской области

                               Заявление

                      о переоформлении лицензии

       в связи с намерением лицензиата осуществлять медицинскую

          деятельность по адресу места ее осуществления,

      не предусмотренному лицензией, и (или) в связи с намерением

       лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги,

       составляющие медицинскую деятельность (далее - заявление о

          переоформлении лицензии на медицинскую деятельность)

     Прошу  переоформить   лицензию(и)   на   осуществление   медицинской

деятельности N _______________________, выданную(ые)/ переоформленную(ые)

                                            (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

на срок с ______________ по _________________ или бессрочно

     в связи с (нужное выделить и подчеркнуть):

     - изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности;

     -    намерением    лицензиата  внести  изменения  в  предусмотренный

лицензией  перечень  выполняемых  работ,  оказываемых услуг, составляющих

медицинскую деятельность, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать;

     -  наличием  в  лицензии  перечня работ, услуг, которые выполняются,

оказываются    в  составе  медицинской  деятельности,  если  нормативными

правовыми  актами  Российской  Федерации  в  указанный  перечень  внесены

изменения

N	Перечень запрашиваемых сведений	Информация о лицензиате на момент переоформления лицензии или информация о вносимых изменениях в лицензию
1	Организационно-правовая форма*
	Полное наименование юридического лица*
	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя*
	Наименование иностранного юридического лица
	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"
2	Сокращенное наименование лицензиата* (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование * (в случае, если имеется)
4	Реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя * (серия, номер, кем и когда выдан)
5	Адрес места нахождения юридического лица * (с указанием почтового индекса) Адрес места жительства индивидуального предпринимателя * (с указанием почтового индекса)
6	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица* Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя.*
8	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации"	Номер записи аккредитации __________________________ Дата аккредитации _______________
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений*: - о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц; - об индивидуальном предпринимателе - в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Наименование документа_____________ Бланк (при наличии): серия _______ N ______________ Дата государственной регистрации _______________________________
10	Идентификационный номер налогоплательщика*
11	Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет иностранного юридического лица	ИНН _______________________ код _______________________
12	Адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности в соответствии с действующей лицензией, которые не требуют внесения изменений (заполнить Приложение 1 к настоящему заявлению)	Информация указана в приложении 1 к настоящему заявлению
Вносимые изменения
13	Новый(е) адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов) не указанный(х) в имеющейся(ихся) лицензии(ях) с указанием видов работ (услуг), которые планируется осуществлять по новым адресам (с указанием почтового индекса и графика работы) (заполнить приложение 2 к настоящему заявлению)	Информация указана в приложении 2 к настоящему заявлению
14	Новые виды работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление (заполнить приложение 3 к настоящему заявлению)	Информация указана в приложении 3 к настоящему заявлению
15	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности, либо на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	1. Вид документа ____________________ 2. Кадастровый (условный ) номер объекта права (в случае, если имеется) ______________________________ 3. Вид права_____________________ 4. Номер государственной регистрации права (в случае, если имеется) ____________________________ 5. Дата государственной регистрации права (в случае, если имеется) ____________________________ 6. Тип объекта_____________________
16	Сведения о медицинских изделиях (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) (заполнить Приложение 4 к настоящему заявлению)
16.1.	Сведения о наличии у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и зарегистрированных в установленном порядке (заполнить колонки N 1, 2, 3 Приложения 4 к настоящему заявлению)
16.2.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (заполнить колонку N 4 Приложения 4 к настоящему заявлению)
16.3.	Сведения о наличии заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности (заполнить колонку N 5 Приложения 4 к настоящему заявлению)
17.	Сведения о наличии заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг) (заполнить Приложение 5 к настоящему заявлению) Сведения о внесении информации, подтверждающей право собственности и о государственной регистрации, медицинских изделий, необходимых для выполнения необходимых работ (услугах), в федеральный регистр медицинских организаций единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения
18.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Номер санитарно-эпидемиологического заключения ______________________________ Дата выдачи заключения _____________________ Номер бланка _____________________________ Виды деятельности: _____________
19.	Контактный телефон/факс лицензиата
20.	Адрес электронной почты лицензиата
21.	Уведомление о переоформлении или об отказе в переоформлении лицензии (выделить жирным соответствующий раздел)	На бумажном носителе		В форме электронного документа
22.	Выписка из единого реестра лицензий (отметить соответствующий раздел)	Не требуется	На бумажном носителе	В форме электронного документа

_____________________________

     *    -    заполняется    юридическими   лицами  или  индивидуальными

предпринимателями, за исключением иностранных юридических лиц

     К  заявлению  о переоформлении лицензии на осуществление медицинской

деятельности прилагается опись документов согласно приложению 6.

     Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

     Руководитель   постоянно   действующего    исполнительного    органа

юридического лица/индивидуальный предприниматель

________________________________________________________________________,

  (ФИО, наименование должности руководителя юридического лица или ФИО

                  индивидуального предпринимателя)

или   лицо,  имеющее   право   действовать  от  имени  юридического  лица

(индивидуального предпринимателя) на основании доверенности

________________________________________________________________________,

      (ФИО лица указанного в доверенности, реквизиты документа,

                  подтверждающего полномочия)

"___" _______ 20___ г. Руководитель организации-заявителя/

                       индивидуальный предприниматель ___________________

                                                         (ФИО, подпись)

М.П.