Приложение. Заявление о выдаче разрешения на размещение объекта

Приложение
к административному регламенту

                                _________________________________________

                                       (полное наименование)

                                _________________________________________

                                    (Ф.И.О. руководителя или иного

                                       уполномоченного лица)

                                       Документ, удостоверяющий личность:

                                _________________________________________

                                    (вид документа, серия, номер)

                                _________________________________________

                                          (кем, когда выдан)

                                _________________________________________

                                        (реквизиты  доверенности)

                                _________________________________________

                                            (Почтовый адрес)

                                _________________________________________

                                             (ОГРН, ОГРНИП)

                                _________________________________________

                                               (ИНН/КПП)

                                _________________________________________

                                               (Телефон)

                                _________________________________________

                                           (Электронная почта)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  разрешение на размещение объекта (заключить договор о

размещении  объекта)  на  землях  или  земельных  участках, находящихся в

государственной   или  муниципальной  собственности,  без  предоставления

земельных участков и установления сервитутов

_________________________________________________________________________

          (адресные ориентиры земель или земельного участка)

Цель использования: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (указывается цель использования)

Площадь использования ___________________________________________________

Срок использования земель или земельного участка _______________________.

                                                    (от одного месяца

                                                       до трех лет)

Кадастровый номер земельного участка ___________________________________.

                                   (если планируется использование всего

                                     земельного участка или его части)

     Основания,   подтверждающие  отсутствие  необходимости  в  получении

разрешения на строительство объектов, указанных  в  пунктах 1 - 3, 5 - 7,

9 - 12, 15 перечня объектов, утвержденного Постановлением   Правительства

РФ от 03.12.2014 N 1300 _________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     а)    копии    документов,    удостоверяющих  личность  заявителя  и

представителя    заявителя,    и  документа,  подтверждающего  полномочия

представителя  заявителя в случае, если заявление подается представителем

заявителя;

     б)  схема  границ  предполагаемых  к  использованию земель или части

земельного  участка на кадастровом плане территории с указанием координат

характерных   точек  границ  территории  -  в  случае,  если  планируется

использование земель (частей земельного участка) (далее - схема границ);

     в)   пояснительная  записка,  содержащая  обоснование  необходимости

размещения   объекта  на  испрашиваемых  землях  или  земельных  участках

(частях  земельных  участков),  в том числе ссылки на нормативные и (или)

технические  документы  в  случае  размещения  объектов,  предусмотренных

пунктами 1 - 3, 5 - 7, 9 - 17, 30 Постановления N 1300;

     г)    положительное    заключение    государственной   экологической

экспертизы  в  случаях,  если  проведение  государственной  экологической

экспертизы    предусмотрено  законодательством  Российской  Федерации  об

экологической    экспертизе,    законодательством    о  градостроительной

деятельности    при  размещении  объектов  в  границах  особо  охраняемых

природных территорий.

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица  на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иные действия, необходимые для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги.

     Конечный  результат  предоставления  услуги  прошу:  вручить  лично,

направить  по  месту  фактического  проживания (месту нахождения) в форме

документа  на бумажном носителе посредством почтового отправления (нужное

подчеркнуть).

     "___" __________ 20 ___ г.

Заявитель _____________________________________________ _________________

            (Ф.И.О. - физического лица, представителя       (подпись)

                       юридического лица)