Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка без проведения торгов

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 7 декабря 2018 г. - Приказ комитета по управлению государственным имуществом Волгоградской области от 26 ноября 2018 г. N 99-н

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления комитетом по управлению
государственным имуществом Волгоградской
области государственной услуги
"Предоставление земельных участков в
собственность и в аренду гражданам и
юридическим лицам без проведения торгов"
(с изменениями от 26 ноября 2018 г.)

                                               В комитет по управлению

                                               государственным имуществом

                                               Волгоградской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении земельного участка без проведения торгов

     От

_________________________________________________________________________

   (для юридических лиц - полное наименование, организационно-правовая

_________________________________________________________________________

    форма, основной государственный регистрационный номер, ИНН; для

_________________________________________________________________________

               индивидуальных предпринимателей - фамилия,

                     имя, отчество; ИНН, номер и дата

_________________________________________________________________________

выдачи свидетельства о регистрации в налоговом органе; для физических лиц

_________________________________________________________________________

  фамилия, имя, отчество; реквизиты документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

                                 заявителя)

_____________________________________________________ (далее - заявитель)

     Адрес заявителя, почтовый индекс (адрес электронной  почты для связи

с заявителем) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (юридический и фактический адрес

_________________________________________________________________________

  юридического лица; адрес места регистрации и фактического проживания

________________________________________________________________________,

        индивидуального предпринимателя или физического лица)

в лице

________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество и должность представителя заявителя)

действующего на основании _______________________________________________

                              (номер и дата документа, удостоверяющего

________________________________________________________________________.

                полномочия представителя заявителя)

     Контактные телефоны (факс) заявителя (представителя заявителя):

_________________________________________________________________________

     Прошу рассмотреть вопрос о предоставлении в аренду (в собственность)

земельного участка _____________ без проведения торгов по основанию: ____

                   (указать вид

                      права)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Основания предоставления из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3,

  пунктами 2 - 3 статьи 39.6 Земельного кодекса Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (кадастровый номер земельного участка)

     Площадью: ___________________________ кв. метров, цель использования

земельного участка:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты  решения об изъятии земельного участка для государственных

или  муниципальных  нужд в случае, если земельный участок предоставляется

взамен    земельного    участка,    изымаемого  для  государственных  или

муниципальных нужд:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты    решения    об  утверждении  документа  территориального

планирования  и  (или)  проекта  планировки  территории  в  случае,  если

земельный    участок    предоставляется    для    размещения    объектов,

предусмотренных этим документом и (или) этим проектом: __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного  участка  в  случае,  если земельный участок образовывался или

его границы уточнялись на основании данного решения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

местоположение: Россия, Волгоградская область, г. Волгоград, район

________________________________________________________________________,

           (указать предполагаемое место размещения объекта)

согласно прилагаемой к настоящему заявлению схеме, в аренду

(в собственность)

(указать вид права)

сроком на _________________ лет, на основании копий следующих документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Приложения к заявлению:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

________________________________________________________________________

        (подпись)                       (Ф.И.О. заявителя)

     Я  согласен(а)  на  обработку  персональных  данных  в  комитете  по

управлению государственным имуществом Волгоградской области.

     Заявитель:

_________________________ __________ ____________________________________

(должность представителя  (подпись) (имя, отчество, фамилия представителя

   юридического лица)                юридического лица, физического лица)

М.П.

"__" ______________ 20 __ г.

__________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документ)    (подпись)

     Способ получения результата предоставления государственной услуги:

_____________________ при личном обращении в общий отдел

Облкомимущества ____________________________;

                     (подпись заявителя)

________________________ при личном обращении в многофункциональный центр

по месту подачи заявления ________________________;

                             (подпись заявителя)

_________________ почтовым отправлением на адрес: _______________________

_____________________________________________________ __________________;

                                                      (подпись заявителя)

_________ в электронном виде посредством направления скан-копии документа

___________ на электронный адрес: e-mail ___________________ ____________

                                         (подпись заявителя)