Приложение N 1. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Принятие документов,
а также выдача решений о переводе
или об отказе в переводе жилого
помещения в нежилое или
нежилого помещения в
жилое помещение"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                о переводе жилого (нежилого) помещения

     от__________________________________________________________________

         (указывается собственник жилого (нежилого) помещения, либо

                            уполномоченное им лицо,

_________________________________________________________________________

     либо собственники жилого (нежилого) помещения (нужное подчеркнуть),

_________________________________________________________________________

     находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае если

_________________________________________________________________________

         ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в

_________________________________________________________________________

     установленном порядке представлять интересы других собственников)

     Примечание.

     1.  В  случае  если заявителем является физическое лицо, указывается

следующая   информация:  фамилия,  имя,  отчество,  реквизиты  документа,

удостоверяющего  личность  (серия,  номер,  кем  и  когда  выдан),  место

жительства,    номер    телефона;   для  представителя  физического  лица

указываются:    фамилия,    имя,    отчество    представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     2.  В  случае если заявителем является юридическое лицо, указывается

следующая  информация: наименование, организационно-правовая форма, адрес

места    нахождения,    номер  телефона,  фамилия,  имя,  отчество  лица,

уполномоченного  представлять  интересы  юридического  лица,  с указанием

реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия и прилагаемого к

заявлению.

     Место нахождения жилого (нежилого) помещения (нужное подчеркнуть):__

_________________________________________________________________________

     (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                   квартира (комната), подъезд, этаж)

     Прошу разрешить_____________________________________________________

     (перевод жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое

_________________________________________________________________________

       с переустройством (перепланировкой), с переустройством и

                    перепланировкой - нужное указать)

     согласно  прилагаемой  проектной документации переустройства и (или)

перепланировки переводимого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ: с "__" _______ 20__г.

по "___" ________ 20___г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ: с ____ по ____ часов

в рабочие дни (или указываются конкретные рабочие дни).

     Обязуюсь:

     -    осуществить   ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с

проектной документацией;

     -      обеспечить    свободный    доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных  работ  должностных  лиц  администрации  городского

округа - город Волжский Волгоградской области;

     -    осуществить  работы  в  установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)_________________________________________________________________;

     2)_________________________________________________________________;

     3)_________________________________________________________________;

     4)_________________________________________________________________;

     5)_________________________________________________________________;

     6)_________________________________________________________________.

     Подпись лица, подавшего заявление:

     "___" ________ 20___г. ____________ ________________________________

                               (подпись) (расшифровка подписи заявителя)

   (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме "___" ________ 20___г.

     Входящий номер регистрации заявления________________________________

     Выдана расписка в получении документов "___" ________ 20___г. (N __)

     Расписку получил ""___" ________ 20___г. ___________________________

                                                 (подпись заявителя)

_______________________________________________________ _________________

   (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего        (подпись)

                         заявление)