Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на занятие народной медициной на территории Волгоградской области

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 18 октября 2021 г. - Приказ комитета здравоохранения Волгоградской области от 18 октября 2021 г. N 87н

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к административному регламенту
комитета здравоохранения
Волгоградской области, утвержденному
приказом министерства здравоохранения
от 06.06.2012 г. N 1263

Регистрационный номер:
			В комитет здравоохранения Волгоградской области

Заявление
о выдаче разрешения на занятие народной медициной на территории Волгоградской области

С изменениями и дополнениями от:

26 мая 2015 г., 18 октября 2021 г.

1.	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность заявителя
2.	Место жительства заявителя (с указанием почтового индекса)
3.	Адрес места осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
4.	ИНН налогоплательщика
5.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Контактный телефон, факс
7.	Адрес электронной почты (при наличии)

Перечень заявляемых видов деятельности

N п/п	Метод народной медицины	Примечание

в лице		,
	(ФИО)
просит выдать разрешение на занятие народной медициной. Достоверность представленных документов подтверждаю.

(ФИО)		подпись
"__" _________ 200_ г.