Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения на изменение
имени и (или) фамилии несовершеннолетнего"

Заместителю Главы Администрации города Элисты ___________________________________ (Ф.И.О.) ___________________________________ (Ф.И.О. заявителя) ___________________________________ (адрес места проживания) ___________________________________ (контактный номер телефона, адрес электронной почты)

Заявление

      Прошу Вас разрешить изменить имя (фамилию) моему (моей)

несовершеннолетнему (ей) сыну (дочери) ____________________________________

___________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., дата рождения)

на имя (фамилию)___________________________________________________________

в связи с _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

                       (указать причину для изменения)

К заявлению прилагаются следующие документы:

    В  соответствии  с  Федеральным  законом от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование,  распространение,  в том

числе   передачу,   обезличивание,   блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.

"__"______________ 20___ г.                     ___________________________

                                                   (подпись, расшифровка

                                                      подписи заявителя)