Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Установление опеки (попечительства)
над несовершеннолетними"

В Администрацию города Элисты от __________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я,_________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство _______________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:_________________________________________

                                             (когда и кем выдан)

место жительства __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

             (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания __________________________________________________________

                       (адрес места фактического проживания)

__________________________________________________________________________,

/--\

|  | прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном

\--/ (попечителем)

/--\

|  | прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным

\--/ родителем

/--\

|  | прошу передать мне под опеку (попечительство) ________________________

\--/ ______________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,

                                     год рождения)

/--\

|  | прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

\--/ ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                          число, месяц, год рождения)

      Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние  здоровья и

характер   работы   позволяют   мне   взять   ребенка (детей)   под   опеку

(попечительство)  либо принять  в семью на  воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

      Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

      (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

      воспитании детей, в том числе информация о наличии документов об

    образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении программ

          подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

      Я, _________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю   согласие   на   обработку  и  использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                             _____________________________

                                                    (подпись, дата)