Приложение N 2. Согласие второго родителя на изменение имени и (или) фамилии несовершеннолетнего

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения на изменение
имени и (или) фамилии несовершеннолетнего"

Заместителю Главы Администрации города Элисты ___________________________________ (Ф.И.О.) ___________________________________ (Ф.И.О. заявителя) ___________________________________ (адрес места проживания) ___________________________________ (контактный номер телефона, адрес электронной почты)

Согласие
второго родителя на изменение имени и (или) фамилии несовершеннолетнего

    Я, ___________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О., дата рождения)

даю согласие на изменение  имени (фамилии) моего (моей) несовершеннолетнего

(ей) сына (дочери) ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О., дата рождения)

на имя (фамилию) __________________________________________________________

    В  соответствии  с  Федеральным  законом от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование,  распространение,  в том

числе   передачу,   обезличивание,   блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.

"__"______________ 20___ г.                     ___________________________

                                                   (подпись, расшифровка

                                                      подписи заявителя)