Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешений в интересах
несовершеннолетних"

Начальнику Управления образования Администрации города Элисты _________________________________ (Ф.И.О.) _________________________________ (Ф.И.О. заявителя) _________________________________ (адрес места проживания) _________________________________ (контактный номер телефона, адрес электронной почты)

Заявление

Прошу Вас разрешить посещение несовершеннолетнего _________________________

__________________________________________________________________________,

                          (Ф.И.О., дата рождения)

находящегося в ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                        (наименование организации)

в ________________________________________________________________________.

                      (указать день, время посещения)

К заявлению прилагаются следующие документы:

    В  соответствии  с  Федеральным  законом от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование,  распространение,  в том

числе   передачу,   обезличивание,   блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.

"__"______________ 20___ г.                     ___________________________

                                                   (подпись, расшифровка

                                                      подписи заявителя)