Приложение N 1. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

Приложение N 1
к Административному регламенту

                           В ________________________________________

                           отдел социальной защиты населения

                           от _______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

                           __________________________________________

                           __________________________________________

                             (место регистрации: почтовый индекс,

                             город, улица, дом, корпус, квартира,

                                       дата регистрации)

                           __________________________________________

                           Номер контактного телефона: ______________

                           __________________________________________

                           Паспорт: _________________________________

                           __________________________________________

                             (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                           Дата рождения: ___________________________

                                             (число, месяц, год)

                           С паспортом сверено: _____________________

                                                (подпись специалиста)

Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

     В ____________________________ отдел социальной защиты населения

от __________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________

  (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус,

квартира, дата регистрации) _________________________________________

     Номер контактного телефона: ____________________________________

     Паспорт: _______________________________________________________

                     (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

     Дата рождения: _________________________________________________

                                 (число, месяц, год)

     С паспортом сверено: ___________________________________________

                                    (подпись специалиста)

Прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки:
нужное отметить "х"

ежегодная денежная выплата гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР"

с последующим перечислением в кредитную организацию _________________

_____________________________________________________________________

                      (N кредитной организации)

на лицевой счет _____________________________________________________

                                 (N лицевого счета)

или почтовое отделение N ____________________________________________

Я ознакомлен, с тем, что:

обязан в течение десяти дней сообщить в __________ отдел социальной защиты населения Республики Калмыкия об изменениях и прочих обстоятельствах, влекущих назначение выплаты в случае несообщения об указанных фактах, незаконно выплаченная сумма будет с меня взыскиваться в установленном законом порядке;

предупрежден об ответственности за достоверность представленных мной сведений, а также документов, в которых они содержатся;

Согласен на проверку органами социальной защиты населения представленных мною сведений, а также на использование представленных мною сведений в целях наиболее эффективного осуществления отделом социальной защиты населения своих функций.

Мною представлены следующие документы, подтверждающие материально-бытовое и семейное положение:

Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
- паспорт или иной документ, удостоверяющий личность;
- удостоверение о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР"

Дата подачи заявления __________________ Подпись заявителя __________

Заявление N __________ и документы гр. ______________________________

                       (рег. N заявл.)

принял ______________________________________________________________

                       (дата, подпись специалиста)

проверил ____________________________________________________________

                       (дата, подпись специалиста)