Приложение N 2. Типовой договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию

Приложение N 2
к Правилам обязательного медицинского
страхования в Республике Калмыкия

                             Типовой договор

  на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)

                по обязательному медицинскому страхованию

"___" _________ 2004 г.                                          г.Элиста

     Страховая медицинская организация _______________________________, в

дальнейшем именуемая "Страховщик", действующая на основании лицензии N __

от "___" __________________ г., выданной _______________________________,

в лице действующего на основании Устава,  с одной стороны,  и медицинское

учреждение _____________________________________________________________,

в дальнейшем именуемое "Учреждение",  действующее на  основании  лицензии

N ____ от "___" ________________ г., выданной __________________________,

в лице _________________________________________________________________,

действующего на основании _____________________________ с другой стороны,

заключили настоящий Договор о следующем:

                           I. Предмет договора

     1. Страховщик поручает,  а Учреждение берет  на  себя  обязательство

оказывать    лечебно-профилактическую    помощь    в    соответствии    с

территориальной Программой обязательного медицинского страхования  (далее

- Программа) и разрешенными ему видами деятельности,  гражданам,  которым

Страховщиком выдан страховой полис (далее -  застрахованным).  Учреждение

оказывает  лечебно-профилактическую  помощь  гражданам,  проживающим  вне

территории Республики Калмыкия,  имеющим полис обязательного медицинского

страхования.

          II. Объем и качество лечебно-профилактической помощи

     2. Учреждение  обязано  оказывать  лечебно-профилактическую помощь в

соответствии с установленными для данного учреждения Требованиями _______

_________________________________________________________________________

     (медико-экономические стандарты, стандарты оснащенности и др.)

утвержденными ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование органа управления здравоохранением субъекта Федерации)

     3. Учреждение   оказывает   застрахованным  лечебно-профилактическую

помощь,  виды и объем  которой  устанавливаются  согласованным  сторонами

перечнем,   являющимся   неотъемлемой   частью   настоящего  договора,  в

соответствии с Программой.  Учреждение оказывает лечебно-профилактическую

помощь в соответствии с режимом, согласованном# со Страховщиком.

     4. Учреждение обязано информировать застрахованных о видах,  объемах

и  условиях  предоставления бесплатной медицинской помощи,  оказываемой в

рамках настоящего Договора.

     5. При   невозможности   оказать   лечебно-профилактическую   помощь

согласованного вида,  объема и/или стандарта Учреждение обязано  за  свой

счет обеспечить  застрахованной#  такой  помощью  в  другом   медицинском

учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста.

     О невозможности     оказания     лечебно-профилактической     помощи

установленного  вида,  объема  и/или  стандарта   Учреждение   немедленно

извещает Страховщика.

     6. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о возникших

обстоятельствах,   которые   могут   привести   к   нарушению  требований

стандартов,  сокращению  вида,  объема  и  изменению  срока   оказываемой

лечебно-профилактической помощи.

     7. При невозможности Учреждением выполнить требования пунктов  2,  3

настоящего  Договора  Страховщик  вправе  по  своему усмотрению перевести

застрахованных для оказания им лечебно-профилактической помощи  в  другое

медицинское  учреждение  или  пригласить соответствующего специалиста для

оказания лечебно-профилактической помощи  застрахованному  контингенту  в

Учреждении.

     8. Учреждение предоставляет Страховщику ежемесячно  в  согласованные

сроки  счет-фактуру,  сводные  отчеты  о  пролеченных больных,  реестры к

оплате медицинской помощи,  оказанной Учреждением по форме и  в  порядке,

утвержденном Фондом ОМС РК (далее - Фонд).

     9. Страховщик оплачивает по согласованным  в  установленном  порядке

тарифам   медицинские   услуги,   предусмотренные   Программой,  согласно

утвержденному  для  данной  территории  муниципальному  заказу-заданию  с

учетом планов-заданий для медицинских учреждений.

     10. Страховщик  предоставляет  Учреждению  тарифы   на   медицинские

услуги,  входящие  в  Программу,  или  коэффициенты индексации тарифов не

позднее 5 дней со дня их получения.

     11. Страховщик  предоставляет  Учреждению  информацию,  связанную  с

обеспечением обязательного медицинского страхования в течение 10  дней  с

момента запроса, но не чаще 1 раза в квартал.

     12. Страховщик предоставляет Учреждению данные о  запланированных  в

Программе   госгарантий   объемах  медицинской  помощи  по  муниципальным

образованиям и планам-заказам Учреждения.

     13. После    расторжения    договора    обязательного   медицинского

страхования Страховщик в письменном  виде  в  трехдневный  срок  извещает

Учреждение  об  этом и уведомляет о признании полисов по данному договору

недействительными.  Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь  лицам,

лечение которых начато в период действия договора.

     14. Учреждение  обязано  предоставлять  Страховщику  информацию   по

утвержденным в установленном порядке формам отчетности и срокам.

     15. Учреждение  обязано  предоставить   возможность   представителям

Страховщика   и  Фонда  осуществлять  проверки  и  (или)  ознакомление  с

деятельностью, связанной с реализацией данного Договора, включая проверки

целевого и рационального использования средств ОМС.

     16. Учреждение  обязано  использовать  средства  ОМС   по   целевому

назначению согласно  составу  тарифа,  принятому#  Тарифным  соглашением.

Размер  средств,  направляемых  на  возмещение  расходов по кодам 110310,

110320, 110330 экономической классификации не может быть меньше расчетных

сумм   в   соответствии   с   Территориальной  программой  и  с  Тарифным

соглашением.

                     III. Численность застрахованных

     16. Численность застрахованных составляет _________________ человек.

Страховщик без согласия Учреждения вправе изменить указанную  численность

не более чем на ______ процентов.

     17. Обо  всех  изменениях  численности   застрахованных   Страховщик

извещает Учреждение.

     18. Страховщик   обязан   представлять   необходимые   сведения    о

застрахованных.

                 IV. Стоимость работ и порядок расчетов

     19. Страховщик     оплачивает    лечебно-профилактическую    помощь,

оказываемую  Учреждением  застрахованным,  в   пределах   гарантированных

объемов,   установленных   Программой   ОМС,  по  тарифам  и  в  порядке,

утвержденным# Тарифным соглашением. При этом оплата зависит от выполнения

плана-задания. При выполнении запланированных объемов оплачивается полная

стоимость  месячного  плана-задания,  при  перевыполнении - сверхплановые

объемы не оплачиваются совсем (если превышение объемов необоснованно) или

оплачиваются по пониженным тарифам.

     20. Основанием для оплаты лечебно-профилактической помощи  является#

счета. Неотъемлемой  частью  счета является реестр индивидуальных счетов.

Расчеты осуществляются ____________________________ (период) путем оплаты

Страховщиком счетов Учреждения в течение __________ дней.

     21. В срок до _________________ числа месяца, следующего за отчетным

кварталом,  стороны производят окончательный расчет по  оплате  оказанных

застрахованным лечебно-профилактических услуг.

     Учреждение представляет Страховщику все необходимые для производства

расчетов документы.

     22. Страховщик при наличии средств осуществляет в срок до __________

числа ежемесячное авансирование Учреждения в размере до _______ процентов

средств от объема представленных к оплате  медицинских  услуг,  оказанных

застрахованным в предыдущем месяце.

     23. Контроль    осуществляется    путем     проверок,     проводимых

представителем    Страховщика.    Проверка    осуществляется    по   мере

необходимости, не реже _________________. Результаты проверки оформляются

актом экспертизы, подписываемым представителями Страховщика и Учреждения.

     24. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно в ____________

дневный  срок  вправе  обратиться в орган управления здравоохранением для

проведения независимой экспертизы.

     25. Учреждение   обеспечивает   возможность   экспертам  Страховщика

осуществлять  проверку  и  ознакомление  с  деятельностью,  связанной   с

исполнением  данного  Договора.  Плановые комплексные проверки Учреждения

проводятся Страховщиком не реже 1 раза в год,  плановые  тематические  по

приказу,  утвержденному директором Страховщика, внеплановые - при наличии

на  то  оснований.  По  установленным  нарушениям  могут  быть  применены

штрафные санкции, согласно Договору.

     26. Страховщик осуществляет  контроль  объемов,  сроков  и  качества

медицинских      услуг,      оказанных      застрахованным.      Проводит

медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи,

в соответствии с  нормативно-распорядительными  документами  Министерства

здравоохранения РФ,  Федерального фонда ОМС, Министерства здравоохранения

РК и Фонда ОМС РК,  а также  "Порядком  проведения  медико-экономического

контроля    объемов    и    экспертизы   качества   медицинской   помощи,

предоставляемой по Программе".

                        V. Ответственность сторон

     31. За  несвоевременную  оплату  медицинских услуг,  предусмотренных

настоящим Договором,  Страховщик уплачивает  Учреждению  пеню  в  размере

___________ процентов просроченной суммы за каждый день просрочки. Уплата

пени не освобождает Страховщика от выполнения основного платежа.

     32. Учреждение  несет  ответственность в соответствии с Положением о

порядке оплаты медицинских услуг  в  системе  обязательного  медицинского

страхования.

     33. В случае предоставления Учреждением  застрахованным  медицинских

услуг ненадлежащего объема и качества,  подтвержденных Актами экспертизы,

Учреждение  уплачивает  Страховщику  штраф  в  размере,   предусмотренном

Положением.

     34. Страховщик имеет право  требовать  в  установленном  порядке  от

Учреждения   возмещения  ущерба,  причиненного  застрахованному  по  вине

Учреждения или его работника.

     35. При   разглашении   одной   из   сторон  сведений,  составляющих

коммерческую тайну другой стороны,  при условии,  что указанные  сведения

были известны ей в качестве таковых,  виновная сторона обязана возместить

другой стороне понесенные ей в связи с этим убытки.

     36. Учреждение  обязано восстановить средства ОМС,  использованные с

нарушением законодательства  (по  нецелевому  назначению),  из  бюджетных

средств или из других источников финансирования (платных услуг населению,

спонсорская помощь и т.д.) на расчетный счет Исполнительной дирекции ФОМС

РК либо на отдельный расчетный счет Учреждения по средствам ОМС.#

     В случае  невыполнения  данного  условия  Страховщик  снижает  объем

денежных средств, подлежащих перечислению Учреждению.

     37. В  случае  неисполнения  или  ненадлежащего  исполнения  условий

Договора виновная сторона выплачивает штраф.

     Уплата штрафа не освобождает Стороны от выполнения  лежащих  на  них

обязательств по Договору.

                       VI. Уведомление и сообщение

     38. Все  уведомления  и сообщения,  направленные сторонами в связи с

исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.

     39. Стороны  обязуются  незамедлительно  извещать  друг друга о всех

изменениях своих адресов и реквизитов.

                  VII. Изменение и прекращение договора

     40. Условия настоящего Договора могут быть изменены  по  письменному

соглашению сторон.

     41. Договор может быть прекращен по  истечении  срока  действия  или

досрочно.

     42. Досрочное прекращение Договора возможно при  неисполнении  одной

из  сторон  своих  обязательств  или  по  соглашению сторон.  О намерении

досрочного прекращения Договора стороны обязаны уведомить друг  другу  не

менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения Договора.

     43. По  истечении  установленных  Правилами  дней  просрочки  оплаты

медицинских  услуг  Страховщиком  Учреждение вправе расторгнуть договор в

одностороннем порядке.  При расторжении  настоящего  Договора  Учреждение

обязано  письменно  уведомить  об  этом  Фонд  и местный орган управления

здравоохранением.

                      VIII. Срок действия Договора

     44. Настоящий  Договор  вступает  в  силу  с  даты  подписания   его

сторонами и действует до 31.12.200__ г.

     45. Действие Договора продлевается  на  следующий  календарный  год,

если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за _______ дней до его

окончания.

                           IX. Прочие условия

     46. По вопросам,  не предусмотренным  настоящим  Договором,  стороны

руководствуются законодательством Российской Федерации.

     47. Настоящий  Договор  составлен  в   двух   экземплярах,   имеющих

одинаковую  юридическую  силу:  один  экземпляр  находится у Страховщика,

другой - у Учреждения.

                      X. Юридические адреса сторон

     48. Страховщик:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     49. Учреждение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К настоящему Договору прилагаются:

     1. Лицензия (копия лицензии) ЛПУ на оказание  медицинских  услуг  по

ОМС.

     2. Утвержденная министерством  здравоохранения  Республики  Калмыкия

структура ЛПУ.

     3. Перечень  утвержденных  видов  и   объемов   медицинской   помощи

оказываемых в ЛПУ по программе ОМС.#

     4. Согласованный режим работы Учреждения.

Страховщик:                             Учреждение:

М.П. ______________________             М.П. __________________________

"___" _____________ 200__ г.            "___" _____________ 200__ г.