Приложение. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Республике Калмыкия

Приложение

Правила
обязательного медицинского страхования граждан в Республике Калмыкия
(утв. постановлением Правительства Республики Калмыкия
от 4 июня 2004 г. N 186)

1. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Республике Калмыкия разработаны на основании Федерального закона от 05.08.2000 г. N 118-83 "О введении в действие части второй Налогового кодекса Российской Федерации и внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации о налогах" и в соответствии с Федеральным законом от 16.07.1999 г. N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Законом Российской Федерации от 28.06.91 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" с изменениями и дополнениями, Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и и зарегистрированными в Министерстве юстиции Российской Федерации 24 декабря 2003 г. N 5359, другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.

1.2. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Республике Калмыкия утверждаются Правительством Республики Калмыкия (далее - Правила ОМС).

1.3. Гражданам Российской Федерации гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Республики Калмыкия Программы обязательного медицинского страхования.

Программа обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия (далее - Программа ОМС) является составной частью Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой в Республике Калмыкия в установленном Правительством Российской Федерации порядке.

Программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

1.5. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования в Республике Калмыкия обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Фонд обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия.

2. Взаимоотношения Фонда обязательного медицинского страхования
Республики Калмыкия со страхователями

2.1. Фонд обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия (далее - ФОМС РК) осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93 г. N 4543-1, постановлением Народного Хурала (Парламента) Республики Калмыкия от 23 апреля 2003 г. N 937-11 "О создании Фонда обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия".

2.2. При обязательном медицинском страховании (далее - ОМС) страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти Республики Калмыкия и органы местного самоуправления.

Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в ФОМС РК уплачиваются органами исполнительной власти за счет средств, предусматриваемых на эти цели в соответствующих бюджетах. Механизм перечисления взносов на ОМС неработающего населения определяется федеральными нормативными правовыми актами, регулирующими поступление финансовых средств в систему ОМС.

2.3. Страхователями для работающих граждан являются юридические лица независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, а также физические лица, признанные плательщиками единого социального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

2.4. ФОМС РК осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.

3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации

3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 г. N 1018, страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Страховые медицинские организации (далее СМО) осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленным законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по ОМС.#

3.2. Взаимоотношения страхователя и СМО при ОМС осуществляются на основании договора. Договор ОМС заключается на 1 год.

Форма типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан утверждена постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".

3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

3.4. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования граждан) не определяется.

4. Взаимоотношения Фонда обязательного медицинского страхования
Республики Калмыкия и страховых медицинских организаций

4.1. ФОМС РК финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора ФОМС РК со страховой медицинской организацией (Приложение 1). Финансирование ОМС осуществляется по дифференцированным половозрастным по душевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных по душевых нормативов на ОМС, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 г. N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 г. N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 г. N 12-03-14, зарегистрированного Министерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001 г. N 2756, либо по счетам, предъявляемым страховщиком после проведения первичной медико-экономической экспертизы.# ФОМС РК доводит до сведения СМО дифференцированные по душевые# нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.

4.2. Договор ФОМС РК со СМО заключается на основе Типового договора ФОМС РК со СМО (Приложение 1) и регулирует взаимоотношения ФОМС РК и СМО.

От имени СМО договор о финансировании ОМС вправе заключить ее филиалы, расположенные на территориях вне места деятельности СМО.

ФОМС РК не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Программы ОМС РК в полном объеме.

4.3. При недостатке у СМО средств для оплаты медицинской помощи в рамках Программы ОМС РК она обращается в ФОМС РК за субвенциями в порядке установленном ФОМС РК.

При установлении экспертами ФОМС РК объективных причин недостатка финансовых средств у СМО на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи ФОМС РК на основании соответствующего решения возмещает СМО недостающие средства в установленном порядке. В исключительных случаях вопрос о выделении субвенции, на финансирование нехватки средств для заработной платы медицинским учреждениям, рассматривается Правлением Фонда.

4.4. СМО, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие ОМС на территории Республики Калмыкия, отвечают перед ФОМС РК за соблюдение Правил обязательного медицинского страхования граждан в РК и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от ФОМС РК, сформированными резервами, предусмотренными на цели ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов и представляют необходимую информацию ФОМС РК.#

Формы статистической отчетности СМО по ОМС разрабатываются в установленном порядке. СМО, осуществляющие ОМС, представляют соответствующую бухгалтерскую отчетность в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и ФОМС РК по установленным формам. В целях обеспечения прозрачности финансовых потоков в системе ОМС СМО осуществляющие ОМС населения Республики Калмыкия, обязаны предоставлять в ФОМС РК информацию:

- по объемам и стоимости оплаченных медицинских услуг;

- суммах уменьшения счетов медицинских учреждений;

- о формировании и расходовании резервов по ОМС и средств на ведение дела СМО;

- ежемесячно информацию о движении денежных средств ОМС;

- об остатках на счетах СМО и другую информацию по формам и в сроки, установленные ФОМС РК.

4.5. ФОМС РК обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со СМО финансировать ее.

ФОМС РК сообщает в СМО о неуплате страхователями взносов на ОМС неработающего населения и одновременно информирует органы исполнительной власти республики и прокуратуру Республики Калмыкия о неисполнении действующего законодательства.

В случае неуплаты страхователями взносов на ОМС ФОМС РК перечисляет СМО средства ОМС в соответствии с дифференцированными по душевыми# нормативами либо в соответствии с предъявленными счетами за оказанную бесплатную медицинскую помощь за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока СМО оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.

За просрочку перечисления ФОМС РК СМО средств на ОМС или неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) ФОМС РК несет ответственность перед СМО в соответствии с договором

4.6. Полученные от ФОМС РК по дифференцированным нормативам, либо по счетам за оказанную медицинскую помощь, средства ОМС СМО в соответствии с Положением о СМО, осуществляющих ОМС, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 г. N 1018, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, по нормативам, установленным ФОМС РК.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным СМО образует из полученных от ФОМС РК средств, в порядке и на условиях, установленных ФОМС РК, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.

4.7. ФОМС РК устанавливает для СМО нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение ОМС. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы ОМС.

4.8. ФОМС РК устанавливает порядок использования СМО финансовых резервов и фондов.

4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые СМО для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, неистраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).

Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях Программы ОМС.

4.8.2. В запасной резерв направляются средства ОМС, формируемые СМО для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по ОМС.

4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС направляются средства, формируемые СМО для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются ФОМС РК по согласованию со СМО.

4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ФОМС РК со СМО последняя в течение 10 дней возвращает ФОМС РК средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшегося после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по ОМС, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.

Возврат средств резерва СМО не осуществляет в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ФОМС РК со СМО.

4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги. Полученный СМО за счет использования временно свободных средств доход в полном объеме направляется на пополнение резервов СМО по ОМС в соответствии с порядком, утвержденным ФОМС РК.

4.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования, согласно действующему законодательству Российской Федерации.

4.12. ФОМС РК осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями. В случае необходимости ФОМС проводит повторный медико-экономический контроль и метаэкспертизу (реэкспертизу).

Меры финансовой ответственности СМО за ненадлежащее исполнение обязательств по медико-экономическому контролю и экспертизе объемов и качества медицинской помощи (в случае выявления нарушений своевременно не выявленных СМО) соответствуют мерам, предусмотренным в отношении медицинских учреждений Положением о медико-экономическом контроле и экспертизе объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС Республики Калмыкия.

4.13. При выявлении фактов неоднократного не целевого# и нерационального использования средств ОМС СМО ФОМС РК вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.

5. Взаимоотношения медицинских учреждений и страховых
медицинских организаций

5.1. Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Отношения между медицинскими учреждениями и СМО (или ФОМС РК) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС (Приложение 2).

Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит: наименование сторон; численность застрахованных; виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств ОМС; ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству, условия.

5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по Программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по ОМС на территории Республики Калмыкия. Медицинское учреждение не вправе отказать страховщику в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС в отношении застрахованных им граждан.

5.4. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет ФОМС РК и страховым медицинским организациям сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке.

5.5. Расчеты между СМО (ФОМС РК) и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения, после проведения медико-экономического контроля и экспертизы объемов и качества медицинской помощи.

5.6. При оказании медицинской помощи в объеме Программы ОМС гражданам, застрахованным на территории другого субъекта Российской Федерации, медицинские услуги оплачиваются в установленном порядке.

5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страхования медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Средства, полученные в виде финансовых санкций по договору о финансировании ОМС СМО направляет в резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв с дальнейшим использованием на финансирование Программы ОМС.

При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренным# договором со страховщиком, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховщика.

С момента прекращения или неполного осуществления медицинским учреждением своих функций по оказанию застрахованным гражданам медицинских услуг (в том числе при проведении ремонта, закрытии по другим причинам), медицинское учреждение уведомляет об этом страховщика и в указанный период финансирование учреждения или его подразделений осуществляется собственником учреждения.

5.8. Контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией.

6. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования,
права и обязанности застрахованных

6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.92 г. N 41, страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашение об обязательном медицинском страховании граждан.

Форма страхового полиса ОМС и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации.

Страховой медицинский полис выдается СМО в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.

Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. ФОМС РК принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов ОМС.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные представляют страховой медицинский полис ОМС и документ, удостоверяющий личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в ФОМС РК, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом ОМС.

6.3. В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.92 г. N 41, застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.

При увольнении застрахованных работающих граждан администрация организации обязана получить у них выданные страховые медицинские полисы.

6.4. Согласно пункту 5 Инструкции по ведению страхового медицинского полиса, пункту 20 Типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан, утвержденного постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 г. N 1018, в случае утраты страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования по личному заявлению застрахованного гражданина, поданному в СМО, выдавшую полис, ему выдается дубликат полиса за дополнительную плату.

6.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, СМО, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.