Приложение N 1. Типовой договор Фонда обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия со страховой медицинской организацией

Приложение N 1
к Правилам обязательного медицинского
страхования граждан в Республике Калмыкия

                             Типовой договор

    Фонда обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия

                  со страховой медицинской организацией

"___" _________ 2004 г.                                      г.Элиста

     Фонд обязательного  медицинского страхования Республики Калмыкия,  в

лице Исполнительного директора ФОМС РК _________________________________,

действующего   на   основании  Положения  о  территориальном  фонде  ОМС,

именуемый в дальнейшем Фонд, и _________________________________________,

действующий на основании Устава _______________ от _____________________,

выданной ________________________________________________________, в лице

______________________________________________, действующего на основании

Устава,  именуемый  в  дальнейшем Страховщик,  в соответствии с Правилами

обязательного медицинского страхования  граждан  в  Республике  Калмыкия,

утвержденными  постановлением  Правительства Республики Калмыкия (далее -

Правила), заключили Договор о нижеследующем:

                I. Предмет Договора и обязанности сторон

     1. Фонд   принимает   на   себя   обязательства   по  финансированию

деятельности Страховщика  в  объеме  зачисленных  финансовых  средств  по

заключенным  им договорам обязательного медицинского страхования граждан,

либо  по  счетам,  предъявленным  Страховщиком  для   оплаты,   оказанной

медицинской  помощи  в  рамках  Территориальной  программы  обязательного

медицинского страхования  Республики  Калмыкия  (далее  -  Программа),  в

объемах  утвержденных  для  муниципальных  образований  и  планов-заданий

лечебно-профилактических учреждений (далее - ЛПУ).

     1) Страховщик   принимает   на   себя   обязательства   использовать

полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением  и

условиями настоящего Договора.

     2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров

обязательного   медицинского  страхования  граждан,  включая  сведения  о

численности застрахованных,  внесенные в базу данных  Фонда,  перечислять

Страховщику  финансовые  средства  по  утвержденным дифференцированным по

душевым нормативам до 30 числа каждого  месяца,  при  наличии  финансовых

средств  у  Фонда,  либо  по  счетам,  предъявленным  Страховщиком  после

проведения первичной медико-экономической экспертизы в течение 10 дней, в

соответствии с п.1.#

     1) Средства перечисляются на застрахованных лиц,  при  подтверждении

страхователем уплаты единого социального налога (взноса),  единого налога

на  вмененный  доход  для  определенных  видов  деятельности  в   частях,

зачисляемых  в  Фонд,  а  также  уплаты страховых взносов на обязательное

медицинское страхование неработающих граждан за предыдущий месяц.

     2) При   несвоевременном   или   неполном   внесении   страхователем

финансовых средств Фонд уведомляет об этом Страховщика в течение 10  дней

со  дня  получения  информации  от УМРФ по налогам и сборам по Республике

Калмыкия о неуплате единого социального налога (взноса),  единого  налога

на   вмененный  доход  для  определенных  видов  деятельности  в  частях,

зачисляемых  в  Фонд  (согласно  договору  неуплаченный  размер  платежей

составляет  не  менее  5000  руб.),  и в течение 10 дней с установленного

срока   для   органа   исполнительной    власти    Республики    Калмыкия

уполномоченного  выплачивать страховые взносы на обязательное медицинское

страхование неработающего населения.

     3) Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые средства по

дифференцированным по душевым нормативам,  либо по счетам,  предъявленным

Страховщиком к оплате,  за счет собственных резервов,  при их наличии,  в

течение двух недель.# По  истечении  этого  срока  Страховщик  оплачивает

медицинскую  помощь  застрахованным  в  полном  объеме  за счет имеющихся

средств по обязательному медицинскому страхованию.

     4) Фонд перечисляет Страховщику авансовый платеж до 20 числа месяца,

предшествующего  расчетному,  данный  платеж  составляет  не  менее   40%

стоимости  медицинских  услуг,  представленных  к  оплате Страховщиком за

предыдущий месяц (при наличии денежных средств на текущем счете Фонда)  и

производит окончательный расчет не позднее 30-го числа месяца, следующего

за отчетным.

     5) Фонд оплачивает расходы Страховщика на ведение дела в размере __%

от суммы по счету за оказанные медицинские услуги,  предъявленному в Фонд

за  месяц,  после  проведенной  медико-экономической  экспертизы,  но  не

превышающим  объемы  медицинской  помощи,  утвержденные  в  Программе  на

текущий год  и при условии предоставления необходимых документов.# Состав

расходов на  ведение  дела  по  ОМС  должен  соответствовать  требованиям

приказа ФФОМС __________________________________________________________.

     6) При  получении  застрахованными  гражданами  Республики  Калмыкия

медицинской  помощи,  в  рамках  Базовой  программы  ОМС,  вне территории

страхования,  Фонд производит оплату ее за счет средств,  предусмотренных

для финансирования Программы в рамках муниципального заказа-задания.

     3. При  недостатке  у  Страховщика  финансовых  средств  на   оплату

медицинской  помощи  по  договорам обязательного медицинского страхования

Фонд рассматривает возможность предоставления субвенции в течение 10 дней

после  получения  от Страховщика обоснования потребности в дополнительных

средствах. Условия  и  порядок  предоставления  субвенций   регулируется#

приказом ФФОМС _________________________________________________________.

     4. Фонд ежеквартально пересматривает дифференцированные по  душевые#

нормативы  финансирования  обязательного  медицинского  страхования  и  в

течение 10 дней доводит их до сведения Страховщика в случае их изменений.

     5. Фонд  предоставляет  Страховщику  тарифы  на  медицинские услуги,

входящие в Программу,  или коэффициенты индексации тарифов не позднее  10

дней после их утверждения.

     6. Фонд   предоставляет   Страховщику   информацию,   связанную    с

обеспечением  обязательного медицинского страхования,  по соответствующей

территории страхования,  в течение 10 дней с момента запроса,  но не чаще

одного раза в квартал.

     7. Фонд  предоставляет  Страховщику   ежеквартально   информацию   о

финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств, размеры

нормированного страхового запаса и его использования).

     8. Страховщик   осуществляет  обязательное  медицинское  страхование

граждан с соблюдением  действующего  законодательства,  Правил  и  других

нормативных документов.

     9. Страховщик оплачивает по согласованным  в  установленном  порядке

тарифам   медицинские  услуги,  в  пределах,  установленных  в  Программе

гарантированных объемом медицинской помощи и в соответствии с "Положением

о   тарифном  регулировании  оплаты  медицинской  помощи  в  системе  ОМС

Республики Калмыкия" (далее - Положение).

     10. Страховщик  осуществляет  контроль  объема,  сроков  и  качества

медицинских      услуг,      оказанных      застрахованным.      Проводит

медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи,

в соответствии с нормативно-распорядительными документами  Минздрава  РФ,

ФФОМС, Минздрава РК, ФОМС РК.

     Страховщик обязан:

     - информировать  застрахованное  население  о  бесплатности  для них

медицинской помощи,  оказываемой  в  рамках  Программы,  в  том  числе  в

средствах массовой информации;

     - контролировать   работу   ЛПУ    о    предоставлении    информации

застрахованным,  об условиях и порядке предоставления медицинской помощи,

о видах медицинской помощи,  предоставляемой за счет средств ОМС,  в виде

наглядной агитации и консультаций;

     - осуществлять мероприятия по организации защиты прав застрахованных

в системе ОМС и предоставлять Фонду отчетность об их выполнении;

     - вести  достоверный  учет  застрахованных  граждан  на   территории

страхования и представлять в Фонд данные по утвержденной форме;

     - ежемесячно до _______________ числа месяца, следующего за отчетным

представлять   Фонду   сведения  по  осуществлению  медико-экономического

контроля.

     11. Страховщик  формирует  из  полученных  финансовых средств ОМС на

основании утвержденных Фондом единых нормативов.

     - средства на оплату медицинской помощи;

     - запасной резерв в размере ____%  полученных средств,  но не  более

____ дней запаса средств на оплату медицинской помощи;

     - резерв финансирования предупредительных мероприятий в размере ___%

полученных средств, но не более ____ дневного запаса;

     - средства на ведение дела в размере _____% полученных средств.

     - фонд оплаты труда в размере _____% средств на ведение дела.

     12. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда осуществлять

проверку и ознакомление с деятельностью,  связанной с исполнением данного

Договора.  Плановые комплексные проверки Страховщика проводятся Фондом не

реже _____________, внеплановые - при наличии на то оснований. Выявленные

нарушения по проведенным проверкам  направляются  Страховщику  в  течение

_____ дней после их подписания.

     13. Страховщик  предоставляет  Фонду  всю  необходимую   информацию,

связанную  с  обеспечением  Программы  в  сроки и по форме,  утвержденной

Фондом.

     14. Страховщик   сообщает  Фонду  о  намерении  досрочно  прекратить

Договор обязательного медицинского  страхования,  а  также  о  договорах,

действие которых прекращено, в трехдневный срок.

     15. Стороны обязуются обмениваться  информацией  о  недостатках  при

оказании   медицинской   помощи   медицинскими   учреждениями   в  рамках

обязательного медицинского страхования и координировать  действия  по  их

устранению.

     16. Максимальная  ответственность  Страховщика  по   индивидуальному

риску    (стоимость    медицинской    помощи,    оказанной    конкретному

застрахованному в течение срока действия договора) не определяется.

     17. Окончательный  расчет по закончившемуся Договору производится не

позднее 31 дня после его окончания.

                       II. Ответственность сторон

     18. За каждый день просрочки предоставления  Страховщику  финансовых

средств  в  соответствии  с пунктом 2 настоящего Договора Фонд уплачивает

Страховщику пеню в размере ______________ от суммы невыплаченных средств.

Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.

     19. За  несвоевременное  предоставление  Страховщику  информации   и

документов,   предусмотренных   условиями   настоящего   Договора,   Фонд

уплачивает Страховщику пеню в сумме _________ минимальных размеров оплаты

труда за каждый день просрочки по каждому документу.

     20. При  установлении  экспертами   Фонда   нарушений   Страховщиком

требований   Правил   обязательного   медицинского  страхования  граждан,

принятых  в  Республике  Калмыкия  в  части  оплаты  медицинской   помощи

застрахованным  лицам,  и  Положения о порядке оплаты медицинских услуг в

системе  обязательного  медицинского  страхования,  Фонд  взыскивает   со

Страховщика штраф в размере _______.

     21. При установлении  экспертами  Фонда  необоснованности  получения

субвенции  или  ее  использовании  Страховщик  уплачивает  Фонду  штраф в

размере _____ выданной субвенции.

     22. Страховщик  уплачивает  Фонду  за превышение расходов на ведение

дела  и  оплату  труда   по   обязательному   медицинскому   страхованию,

предусмотренных пунктом 11, кроме превышения за счет собственных средств,

штраф в размере _____% объема перерасходованных финансовых средств.

     23. За   несвоевременное   или  недостоверное  предоставление  Фонду

информации,  предусмотренной  настоящим  Договором  и  его   приложением,

Страховщик уплачивает Фонду пеню ____________ за каждый день просрочки по

каждому документу.

     24. Страховщик  выплачивает  штрафы  и восстанавливает необоснованно

выплаченные суммы из собственных средств.

          III. Срок действия Договора и порядок его прекращения

     25. Срок действия настоящего Договора 1 год с ___________________ по

___________________.

     26. Договор считается пролонгированным на двенадцать  месяцев,  если

ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее, чем за 31 дней#

до конца срока.

     27. Настоящий Договор прекращается в случаях:

     - истечения срока действия Договора;

     - ликвидации одной из сторон;

     - принятия судом решения о признании Договора недействительным.

     28. Договор может быть прекращен досрочно:

     - по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;

     - по  инициативе  Фонда  в  случае  нарушения  Страховщиком  условий

настоящего Договора;

     - по  инициативе  Страховщика  в  случае  нарушения  Фондом  условий

настоящего Договора.

     При досрочном прекращении Договора сторона, выступающая инициатором,

извещает об этом другую сторону не менее чем за месяц до  предполагаемого

срока прекращения в письменном виде.

                           IV. Прочие условия

     29. Стороны  принимают  все меры к разрешению спорных вопросов путем

переговоров.  Все неурегулированные между сторонами споры  по  настоящему

Договору    рассматриваются    в   порядке,   установленном   действующим

законодательством.

     30. Настоящий   Договор   составлен   в  двух  экземплярах,  имеющих

одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у

Страховщика.

           V. Юридические адреса сторон и платежные реквизиты

ФОНД:

358005, Республика Калмыкия,

г.Элиста, ул.Эвта,3

ИНН 0814010294

р/с 40404810500000010005

ГРКЦ НБ Республики Калмыкия г.Элиста

БИК 048580001

Страховщик:

____________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

Фонд:                                      Страховщик:

Исполнительный директор ФОМС РК            Директор СМО

______________________________             ______________________________

М.П.                                       М.П.

"___" ____________ 2004 г.                 "___" ____________ 2004 г.