Приложение. Подписной лист

Приложение
к Закону Республики Калмыкия
"О местном референдуме
в Республике Калмыкия"
от 6 ноября 2001 г. N 137-II-З

                             Подписной лист

     ___________________________________________________________________

        (наименование муниципального образования, где проводится

                  сбор подписей частников референдума)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу, выступившую

с  инициативой  проведения  местного  референдума с формулировкой вопроса

"_______________________________________________________________________"

и зарегистрированную ____________________________________________________

                              (наименование органа, выдавшего

_________________________________________________________________________

                     регистрационное свидетельство)

     Регистрационное свидетельство N ____, выданное "___" ______ 200_ г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (в возрасте 18 лет - день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
---	--------	---------------	------------	--------------	--------------

     Подписной лист удостоверяю _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, адрес места

_________________________________________________________________________

     жительства, дата рождения, серия и номер, дата выдачи паспорта

_________________________________________________________________________

        или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     ____________________________

     (подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы:

     ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

    серия и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа

_________________________________________________________________________

     уполномоченного представителя инициативной группы по проведению

_________________________________________________________________________

                          местного референдума)

     ____________________________

     (подпись и дата ее внесения)