Постановление Правительства Республики Калмыкия от 13 апреля 2005 г. N 93
"Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан в Республике Калмыкия"
14 августа 2006 г., 18 июля 2007 г., 30 декабря 2009 г.
Постановлением Правительства Республики Калмыкия от 24 мая 2011 г. N 149 настоящее постановление признано утратившим силу
Правительство Республики Калмыкия постановляет:
1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования граждан в Республике Калмыкия.
2. Исполнительной дирекции Фонда обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия, страхователям, страховым медицинским организациям и медицинским учреждениям, осуществляющим деятельность в системе обязательного медицинского страхования, обеспечить исполнение требований Правил обязательного медицинского страхования граждан в Республике Калмыкия.
3. Признать утратившим силу постановление Правительства Республики Калмыкия от 4 июня 2004 года N 186 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан в Республике Калмыкия".
4. Утратил силу.
См. текст пункта 4
Председатель Правительства |
А.Козачко |
Правила
обязательного медицинского страхования граждан в Республике Калмыкия
(утв. постановлением Правительства Республики Калмыкия от 13 апреля 2005 г. N 93)
14 августа 2006 г., 18 июля 2007 г., 30 декабря 2009 г.
1. Общие положения
Постановлением Правительства Республики Калмыкия от 30 декабря 2009 г. N 486 в пункт 1.1 настоящих Правил внесены изменения
1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Республике Калмыкия разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28.06.91 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", в соответствии с Федеральным законом от 16.07.99 г. N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федеральным законом от 17.07.99 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", Законом Российской Федерации от 27.11.92 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" с изменениями и дополнениями, другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан, а также Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и, и другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования.
1.2. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Республике Калмыкия утверждаются Правительством Республики Калмыкия (далее - Правила ОМС РК).
Постановлением Правительства Республики Калмыкия от 30 декабря 2009 г. N 486 в пункт 1.3 настоящих Правил внесены изменения
1.3. Гражданам Российской Федерации в соответствии с законодательством гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей, на территории Республики Калмыкия Программы обязательного медицинского страхования.
Территориальная Программа обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия (далее - территориальная Программа ОМС РК) является составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Калмыкия, разрабатываемой и утверждаемой в Республике Калмыкия в установленном Правительством Российской Федерации порядке.
Территориальная Программа ОМС РК содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.
1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
1.5. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования в Республике Калмыкия обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Фонд обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия.
2. Взаимоотношения Фонда обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия со страхователями
2.1. Фонд обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия (далее - ФОМС РК) осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93 г. N 4543-1 и обязывающим постановлением Народного Хурала (Парламента) Республики Калмыкия от 23 апреля 2003 г. N 937-II "О создании Фонда обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия".
2.2. При обязательном медицинском страховании (далее - ОМС) страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти Республики Калмыкия и органы местного самоуправления.
Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в ФОМС РК уплачиваются органами исполнительной власти за счет средств, предусматриваемых на эти цели в соответствующих бюджетах. Механизм перечисления взносов на ОМС неработающего населения определяется федеральными нормативными правовыми актами, регулирующими поступление финансовых средств в систему ОМС.
Постановлением Правительства Республики Калмыкия от 18 июля 2007 г. N 278 пункт 2.3 настоящих Правил изложен в новой редакции
2.3. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договора с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.
2.4. ФОМС РК осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.
2.5. Утратил силу.
См. текст пункта 2.5
3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации
3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 г. N 1018, страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27.11.92 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" и организующие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Страховые медицинские организации (далее - СМО) осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке установленным законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по ОМС.
Постановлением Правительства Республики Калмыкия от 30 декабря 2009 г. N 486 в пункт 3.2 настоящих Правил внесены изменения
3.2. Взаимоотношения страхователя и СМО при ОМС осуществляются на основании договора.
Форма типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан утверждена постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".
3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
3.4. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования граждан) не определяется.
4. Взаимоотношения Фонда обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия и страховых медицинских организаций
4.1. ФОМС РК финансирует СМО на основании договора ФОМС РК со СМО (приложение N 1). Финансирование ОМС осуществляется по дифференцированным половозрастным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на ОМС, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 г. N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 г. N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 г. N 12-03-14, зарегистрированного Министерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001 г. N 2756. ФОМС РК доводит до сведения СМО дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
Постановлением Правительства Республики Калмыкия от 14 августа 2006 г. N 319 пункт 4.2 настоящих Правил изложен в новой редакции
4.2. Договор ФОМС РК со СМО заключается на основе Типового договора (Приложение N 1) и регулирует взаимоотношения ФОМС РК и страховой медицинской организации.
ФОМС РК не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме.
Постановлением Правительства Республики Калмыкия от 30 декабря 2009 г. N 486 в пункт 4.3 настоящих Правил внесены изменения
4.3. При недостатке у СМО средств для оплаты медицинской помощи в рамках Программы ОМС РК она обращается в ФОМС РК за субвенциями в порядке установленном ФОМС РК.
При установлении экспертами ФОМС РК объективных причин недостатка финансовых средств у СМО на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи ФОМС РК на основании соответствующего решения возмещает СМО недостающие средства в установленном порядке.
Постановлением Правительства Республики Калмыкия от 30 декабря 2009 г. N 486 в пункт 4.4 настоящих Правил внесены изменения
4.4. СМО, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие ОМС на территории Республики Калмыкия, отвечают перед ФОМС РК за соблюдение Правил обязательного медицинского страхования граждан в Республике Калмыкия и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от ФОМС РК, сформированными резервами, предусмотренными на цели ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов и представляют необходимую информацию ФОМС РК.
Формы статистической отчетности СМО по ОМС разрабатываются в установленном порядке. СМО, осуществляющие ОМС, представляют соответствующую бухгалтерскую отчетность в Федеральный фонд ОМС и ФОМС РК по установленным формам.
4.5. ФОМС РК обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со СМО финансировать ее.
ФОМС РК сообщает в СМО о неуплате страхователями взносов на ОМС неработающего населения и одновременно информирует органы исполнительной власти Республики Калмыкия и прокуратуру Республики Калмыкия о неисполнении действующего законодательства.
В случае неуплаты страхователями взносов на ОМС ФОМС РК перечисляет СМО средства ОМС в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами, либо в соответствии с предъявленными счетами за оказанную бесплатную медицинскую помощь за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока СМО оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.
За просрочку перечисления ФОМС РК СМО средств на ОМС или неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) ФОМС РК несет ответственность перед СМО в соответствии с договором.
Постановлением Правительства Республики Калмыкия от 30 декабря 2009 г. N 486 в пункт 4.6 настоящих Правил внесены изменения
4.6. Полученные от ФОМС РК по дифференцированным подушевым нормативам, средства ОМС СМО в соответствии с Положением о СМО, осуществляющих ОМС, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 г. N 1018, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, по нормативам, установленным ФОМС РК с учетом рекомендаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Программы ОМС РК СМО образует из полученных от ФОМС РК средств, в порядке и на условиях, установленных ФОМС РК, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.
4.7. ФОМС РК устанавливает для СМО единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение ОМС. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы ОМС РК.
4.8. ФОМС РК устанавливает порядок использования СМО финансовых резервов и фондов.
4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые СМО для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, неистраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).
Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях Программы ОМС РК.
4.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование Программы ОМС РК, формируемые СМО для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по ОМС.
4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по Программе ОМС РК направляются средства, формируемые СМО для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются ФОМС РК по согласованию со СМО.
4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ФОМС РК со СМО последняя в течение 10 дней возвращает ФОМС РК средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшегося после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по ОМС, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.
Возврат средств резерва СМО не осуществляет в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ФОМС РК со СМО.
4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги. Полученный СМО за счет использования временно свободных средств доход в полном объеме направляется на пополнение резервов СМО по ОМС в соответствии с порядком, утвержденным ФОМС РК.
4.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования, согласно действующему законодательству Российской Федерации.
4.12. ФОМС РК осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями. В случае необходимости ФОМС РК проводит повторный медико-экономический контроль и метаэкспертизу (реэкспертизу).
Меры финансовой ответственности СМО за ненадлежащее исполнение обязательств по медико-экономическому контролю и экспертизе объемов и качества медицинской помощи (в случае выявления нарушений своевременно не выявленных СМО) соответствуют мерам, предусмотренным в отношении медицинских учреждений Положением о медико-экономическом контроле и экспертизе объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС Республики Калмыкия.
4.13. При выявлении фактов неоднократного нецелевого и нерационального использования средств ОМС СМО ФОМС РК вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.
4.14. Утратил силу.
См. текст пункта 4.14
4.14.1. Утратил силу.
См. текст подпункта 4.14.1 пункта 4.14
4.14.2. Утратил силу.
См. текст подпункта 4.14.2 пункта 4.14
4.14.3. Утратил силу.
См. текст подпункта 4.14.3 пункта 4.14
Постановлением Правительства Республики Калмыкия от 30 декабря 2009 г. N 486 раздел 5 настоящих Правил изложен в новой редакции
5. Взаимоотношения Фонда обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия, медицинских учреждений и страховых медицинских организаций
5.1. Отношения между медицинским учреждением, СМО и ФОМС РК строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение N 2).
5.2. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию на цели и по направлениям, определяемым Генеральным тарифным соглашением по согласованию тарифов на медицинскую помощь, оказываемую медицинскими учреждениями по территориальной Программе ОМС РК.
5.3. ФОМС РК осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств ОМС медицинскими учреждениями. Медицинское учреждение обязано восстановить средства ОМС, использованные не по целевому назначению, в срок, установленный в предписании ФОМС РК. Ответственность за нарушение установленного порядка расходования средств ОМС определяется федеральным законодательством и иными нормативными правовыми актами, условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств ОМС медицинским учреждением ФОМС РК вправе потребовать возврата (восстановления) средств, использованных не по целевому назначению.
Средства, использованные не по целевому назначению, считаются восстановленными, если перечислены на счет ФОМС РК или на счет лечебно-профилактического учреждения по средствам ОМС за счет средств соответствующего бюджета и после предоставления в адрес ФОМС РК подтверждающих этот факт документов.
5.4. Медицинские учреждения ведут учет медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, в соответствии с требованиями, утвержденными федеральным законодательством и иными нормативными правовыми актами, и представляют в ФОМС РК и страховые медицинские организации необходимые сведения.
5.5. Расчеты между СМО и медицинским учреждением производятся путем оплаты счетов медицинского учреждения. Порядок оплаты определяется Генеральным тарифным соглашением по согласованию тарифов на медицинскую помощь, оказываемую медицинскими учреждениями по Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Калмыкия на соответствующий год, утверждаемой в установленном порядке, и устанавливает способы и формы оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования, размер уменьшения оплаты медицинских услуг за несоблюдение условий оказания медицинской помощи.
5.6. Медицинские учреждения в соответствии с федеральным законодательством и иными нормативными правовыми актами, а также условиями договоров несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованным гражданам. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора СМО вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг в порядке, установленном договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
5.7. СМО осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным гражданам по Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Калмыкия на соответствующий год, утверждаемой в установленном порядке. Контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным гражданам по ОМС, осуществляется в соответствии с Положением по организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Республики Калмыкия, утверждаемым ФОМС РК.
6. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, права и обязанности застрахованных
6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.92 г. N 41, страховой медицинский полис ОМС является документом, удостоверяющим заключение договора по ОМС граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашение об ОМС граждан.
Форма страхового полиса ОМС и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации.
Страховой медицинский полис выдается СМО в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.
Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. ФОМС РК принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов ОМС.
6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные представляют страховой медицинский полис ОМС и документ, удостоверяющий личность.
В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинской полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в ФОМС РК, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом ОМС.
6.3. В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.92 г. N 41, застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим другого полиса по новому месту жительства.
При увольнении застрахованных работающих граждан администрация организации обязана получить у них выданные страховые медицинские полисы.
6.4. Согласно пункту 5 Инструкции по ведению страхового медицинского полиса, пункту 20 Типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан, утвержденного постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 г. N 1018, в случае утраты страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования по личному заявлению застрахованного гражданина, поданному в СМО, выдавшую полис, ему выдается дубликат полиса за дополнительную плату.
6.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, СМО, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение по их вине ущерба.
Постановлением Правительства Республики Калмыкия от 30 декабря 2009 г. N 486 в настоящее приложение внесены изменения
Приложение N 1
к Правилам обязательного
медицинского страхования
граждан в Республике Калмыкия
(с изменениями от 18 июля 2007 г., 30 декабря 2009 г.)
Договор
Фонда обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия
со страховой медицинской организацией
"__" _____________ 2005 г. г.Элиста
Фонд обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия, в
лице Исполнительного директора ФОМС РК _________________________________,
действующего на основании Положения о территориальном фонде ОМС,
именуемый в дальнейшем Фонд, и _______________________________________,
действующий на основании Устава ______________ от ____________________,
выданной ______________________, в лице ______________________________,
действующего на основании Устава, именуемый в дальнейшем Страховщик, в
соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан в
Республике Калмыкия, утвержденными постановлением Правительства
Республики Калмыкия (далее - Правила), заключили Договор о нижеследующем:
I. Предмет Договора и обязанности сторон
1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию
деятельности Страховщика в объеме зачисленных финансовых средств по
заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан,
оказанной медицинской помощи в рамках Программы обязательного
медицинского страхования Республики Калмыкия (далее - Программа), в
объемах утвержденных для муниципальных образований и планов-заданий
лечебно-профилактических учреждений (далее - ЛПУ), и по финансированию
деятельности Страховщика по обеспечению необходимыми лекарственными
средствами отдельных категорий граждан по регулируемым ценам.
1) Страховщик принимает на себя обязательства использовать
полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и
условиями настоящего Договора.
2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров
обязательного медицинского страхования граждан в рамках Программы, в
соответствии с численностью застрахованных, внесенных в базу данных
Фонда, перечислять Страховщику финансовые средства по утвержденным
дифференцированным по душевым нормативам до 30 числа каждого месяца, при
наличии финансовых средств у Фонда.
1) Средства перечисляются на застрахованных лиц, при подтверждении
страхователем уплаты единого социального налога (взноса), единого налога
на вмененный доход для определенных видов деятельности в частях,
зачисляемых в Фонд, а также уплаты страховых взносов на обязательное
медицинское страхование неработающих граждан за предыдущий месяц.
2) При несвоевременном или неполном внесении страхователем
финансовых средств Фонд уведомляет об этом Страховщика в течение 10 дней
со дня получения информации от УМРФ по налогам и сборам по Республике
Калмыкия о неуплате единого социального налога (взноса), единого налога
на вмененный доход для определенных видов деятельности в частях,
зачисляемых в Фонд (согласно договору неуплаченный размер платежей
составляет не менее 5000 руб.), и в течение 10 дней с установленного
срока для органа исполнительной власти Республики Калмыкия
уполномоченного выплачивать страховые взносы на обязательное медицинское
страхование неработающего населения.
3) Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые средства по
дифференцированным по душевым нормативам, за счет собственных резервов,
при их наличии, в течение двух недель. По истечении этого срока
Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме
за счет имеющихся средств по обязательному медицинскому страхованию.
4) Фонд перечисляет Страховщику авансовый платеж до 20 числа месяца,
предшествующего расчетному, данный платеж составляет не менее 40%
стоимости медицинских услуг, представленных к оплате Страховщиком за
предыдущий месяц (при наличии денежных средств на текущем счете Фонда) и
производит окончательный расчет не позднее 30-го числа месяца, следующего
за отчетным.
5) При возникновении страхового случая вне территории Республики
Калмыкия медицинские услуги оплачиваются Фондом в порядке, установленном
Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. Оплата услуг
осуществляется по фактически предъявленным счетам на основе тарифов,
действующих на территории соответствующего субъекта Российской Федерации.
6) Фонд обязуется перечислять Страховщику финансовые средства на
организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из
численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной
помощи в виде набора социальных услуг, в соответствии с информацией,
содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на получение
государственной социальной помощи (далее - федеральный регистр).
3. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату
медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования в
рамках Программы ОМС РК Фонд рассматривает возможность предоставления
субвенции в течение 10 дней после получения от Страховщика обоснования
потребности в дополнительных средствах. Условия и порядок предоставления
субвенций регулируется приказом ФФОМС.
4. Фонд ежемесячно пересматривает дифференцированные по душевые
нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и в
течение 10 дней доводит их до сведения Страховщика в случае их изменений.
5. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинские услуги,
входящие в Программу, или коэффициенты индексации тарифов не позднее 10
дней после их утверждения.
6. Фонд предоставляет Страховщику информацию и сведения, связанные с
обеспечением обязательного медицинского страхования, по соответствующей
территории страхования, в течение 10 дней с момента запроса, но не чаще
одного раза в квартал.
7. Фонд предоставляет Страховщику ежеквартально информацию о
финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств, размеры
нормированного страхового запаса и его использования).
8. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование
граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил и других
нормативных документов.
9. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке
тарифам медицинские услуги, в пределах, установленных в Программе
гарантированных объемов медицинской помощи и в соответствии с "Положением
о тарифном регулировании оплаты медицинской помощи в системе ОМС
Республики Калмыкия" (далее - Положение).
Страховщик оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным
гражданам за счет собственных средств, в случае несвоевременного
погашения полиса застрахованного в сводном регистре Фонда при расторжении
договора со Страхователем.
10. Страховщик осуществляет контроль объема, сроков и качества
медицинских услуг, оказанных застрахованным в соответствии со стандартами
медицинской помощи и утверждаемым в установленном порядке Перечнем
лекарственных средств, в медицинских учреждениях, заключивших со
Страховщиком договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, в том
числе по инициативе ФОМС РК. Проводит медико-экономическую экспертизу,
экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с нормативно-
распорядительными документами Минздрава РФ, ФФОМС, Минздрава РК, ФОМС РК.
Страховщик обязан:
- информировать застрахованное население о бесплатности для них
медицинской помощи, оказываемой в рамках Программы, в том числе в
средствах массовой информации;
- контролировать работу ЛПУ о предоставлении информации
застрахованным, об условиях и порядке предоставления медицинской помощи и
дополнительных лекарственных средств отдельным категориям граждан, о
видах медицинской помощи, предоставляемой за счет средств ОМС, в виде
наглядной агитации и консультаций;
- осуществлять мероприятия по организации защиты прав застрахованных
в системе ОМС и предоставлять Фонду отчетность об их выполнении;
- вести достоверный учет застрахованных граждан на территории
страхования и представлять в Фонд данные по утвержденной форме;
- ежемесячно до ___________ числа месяца, следующего за отчетным
представлять Фонду сведения по осуществлению медико-экономического
контроля.
11. Страховщик формирует из полученных финансовых средств на
основании утвержденных Фондом единых нормативов:
- средства на оплату медицинской помощи;
- средства на оплату необходимых лекарственных средств;
- запасной резерв в размере _______% от полученных средств, но не
более ________ дней запаса средств на оплату медицинской помощи;
- запасной резерв на финансирование дополнительной бесплатной
медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми
лекарственными средствами в размере ________% от полученных средств, но
не более месячного запаса;
- резерв финансирования предупредительных мероприятий по программе
обязательного медицинского страхования РК в размере _______% полученных
средств, но не более ______ дневного запаса;
- средства на ведение дела в размере ______% полученных средств.
Состав расходов на ведение дела по ОМС должен соответствовать требованиям
приказа ФФОМС;
- фонд оплаты труда в размере _____% средств на ведение дела.
12. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда осуществлять
проверку и ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного
Договора, в том числе по проведению контроля качества медицинской помощи.
Плановые комплексные проверки Страховщика проводятся Фондом не реже
________, внеплановые - при наличии на то оснований. Выявленные нарушения
по проведенным проверкам направляются Страховщику в течение ____ дней
после их подписания.
13. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированный учет
медицинской помощи.
Страховщик предоставляет Фонду всю необходимую информацию, в том
числе сведения о застрахованных контингентах, использовании средств
обязательного медицинского страхования, по утвержденным Фондом в
установленном порядке отчетным формам в срок ___________.
14. При возникновении страхового случая вне территории Республики
Калмыкия Страховщик восстанавливает Фонду финансовые средства после
получения реестра и счета на гражданина, застрахованного Страховщиком.
15. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить
Договор обязательного медицинского страхования, а также о договорах,
действие которых прекращено, в трехдневный срок.
16. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при
оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках
обязательного медицинского страхования и координировать действия по их
устранению.
17. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному
риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному
застрахованному в течение срока действия договора) не определяется.
18. Окончательный расчет по закончившемуся Договору производится не
позднее 31 дня после его окончания.
II. Ответственность сторон
18. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых
средств в соответствии с абзацем первым пункта 2 настоящего Договора
Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени в размере _______ от
суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты
требуемой суммы средств.
19. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и
документов, предусмотренных условиями настоящего Договора, Страховщик
вправе потребовать от Фонда уплаты пени в сумме _______
минимальных размеров оплаты труда за каждый день просрочки по каждому
документу.
20. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком
требований, принятых в Республике Калмыкия Правил обязательного
медицинского страхования граждан, порядка контроля качества оказания
медицинской помощи и использования страховых средств и порядка оплаты
медицинских услуг в систем обязательного медицинского страхования Фонд
взыскивает со Страховщика штраф в размере ________________.
21. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения
субвенции или ее использовании Страховщик уплачивает Фонду штраф в
размере _____________ выданной субвенции. Выплата штрафа не освобождает
Страховщика от уплаты необоснованно полученной или использованной суммы
субвенции.
22. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение
дела и оплату труда по обязательному медицинскому страхованию,
предусмотренных пунктом 11, кроме превышения за счет собственных средств,
штраф в размере ________% объема перерасходованных финансовых средств.
23. За несвоевременное или недостоверное предоставление Фонду
информации, предусмотренной настоящим Договором и его приложением,
Страховщик уплачивает Фонду пеню ____________ за каждый день просрочки по
каждому документу.
24. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно
выплаченные суммы из собственных средств.
25. Стороны обязаны соблюдать требования федерального
законодательства об информации, информатизации и защите информации.
III. Срок действия Договора и порядок его прекращения
25. Срок действия настоящего Договора не менее 1 года с ____________
по ______________.
26. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев, если
ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее, чем за 31 дней
до конца срока.
27. Настоящий Договор прекращается в случаях:
- истечения срока действия Договора;
- ликвидации одной из сторон;
- принятия судом решения о признании Договора недействительным.
28. Договор может быть прекращен досрочно:
- по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;
- по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий
настоящего Договора;
- по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий
настоящего Договора.
При досрочном прекращении Договора сторона, выступающая инициатором,
извещает об этом другую сторону не менее чем за месяц до предполагаемого
срока прекращения в письменном виде.
IV. Прочие условия
29. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем
переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему
Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим
законодательством.
30. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у
Страховщика.
V. Юридические адреса сторон и платежные реквизиты
Фонд:
358005, Республика Калмыкия, г.Элиста, ул. Эвта, 3
ИНН 0814010294
р/с 40404810500000010005
ГРКЦ НБ Республики Калмыкия г.Элиста
БИК 048580001
Страховщик:
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Фонд: Страховщик:
Исполнительный директор ФОМС РК Директор СМО
_______________________________ __________________________
М.П. М.П.
"___" _________________ 2005 г. "___" ____________ 2005 г.
Нумерация пунктов настоящего приложения приводится в соответствии с внесенными изменениями
Постановлением Правительства Республики Калмыкия от 30 декабря 2009 г. N 486 настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 2
к Правилам обязательного медицинского
страхования граждан в Республике Калмыкия
(с изменениями от 30 декабря 2009 г.)
Типовой договор
на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
по обязательному медицинскому страхованию
г. ___________ "___" ________________ г.
________________________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
в дальнейшем именуемая "Страховщик", в лице _____________________________
________________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании ______________________________________________,
(Устава, доверенности)
лицензии N _________________________ от "___" _______________________ г.,
выданной _______________________________________________________________,
с одной стороны, Фонд обязательного медицинского страхования Республики
Калмыкия, в дальнейшем именуемый "Фонд", в лице _________________________
________________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании ______________________________________________,
(Положения, доверенности)
с другой стороны, и медицинское учреждение ______________________________
_________________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения)
________________________________________________________________________,
в лице _________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании ______________________________________________,
(Устава, Положения, доверенности)
лицензии N __________________________ от "___" ______________________ г.,
выданной ________________________________________________________________
______________________________________________________________________, в
дальнейшем именуемое "Учреждение", с третьей стороны, а вместе именуемые
"Стороны", заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. Предмет договора и обязательства сторон
1.1. Учреждение принимает на себя обязательства оказывать
лечебно-профилактическую помощь в соответствии с Программой
государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации
бесплатной медицинской помощи на территории Республики Калмыкия на
соответствующий год, утверждаемой в установленном порядке, и разрешенными
ему видами деятельности гражданам, которым Страховщиком выдан страховой
полис (далее - застрахованным). Страховщик принимает на себя
обязательства произвести оплату оказанных Учреждением медицинских услуг в
порядке, установленном настоящим договором. Фонд осуществляет контроль за
расходованием средств, полученных Учреждением по настоящему договору.
1.2. Учреждение обязано использовать полученные по настоящему
договору денежные средства на цели и в порядке, предусмотренном
Генеральным тарифным соглашением по согласованию тарифов на медицинскую
помощь, оказываемую медицинскими учреждениями по Программе
государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации
бесплатной медицинской помощи на территории Республики Калмыкия на
соответствующий год.
1.3. Учреждение обязано осуществлять учет поступления и
использования средств обязательного медицинского страхования на отдельном
специальном счете, раздельно от средств, поступающих из других источников
финансирования, вести бухгалтерский учет в соответствии с нормативными
документами. Учреждение обязано использовать имущество, материалы и
прочие активы, приобретаемые за счет средств обязательного медицинского
страхования, на оказание лечебно-профилактической помощи застрахованным
по ОМС, обеспечить учет целевого и рационального использования имущества.
1.4. Фонд берет на себя обязательство своевременно производить
оплату Учреждению лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг),
оказанной застрахованным в объемах, предусмотренных Программой
государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации
бесплатной медицинской помощи на территории Республики Калмыкия на
соответствующий год, на условиях настоящего договора.
2. Объем и качество лечебно-профилактической помощи
2.1. Учреждение обязано оказывать квалифицированную
лечебно-профилактическую помощь в соответствии с лицензией на право
осуществления медицинской деятельности.
2.2. Учреждение оказывает застрахованным лечебно-профилактическую
помощь, перечень видов которой установлен в приложении к лицензии на
право осуществлении# медицинской деятельности и является неотъемлемой
частью настоящего Договора, в соответствии с Программой государственных
гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской
помощи на территории Республики Калмыкия на соответствующий год.
2.3. Учреждение обязано информировать застрахованных об их правах
при получении медицинской помощи, установленных действующим
законодательством, о перечне видов бесплатной медицинской помощи,
оказываемой в рамках настоящего договора, о внутреннем режиме для
застрахованных, находящихся на лечении в Учреждении.
2.4. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о
возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований
стандартов, сокращению видов, объемов и изменению сроков оказываемой
лечебно-профилактической помощи.
3. Численность Застрахованных
3.1. Страховщик должен представлять Учреждению необходимые сведения
о численности, половом и возрастном составе застрахованных.
3.2. На момент заключения договора количество граждан, застрахованных
Страховщиком, составляет _______ человек.
4. Стоимость работ и порядок расчетов
4.1. Страховщик ежемесячно оплачивает лечебно-профилактическую
помощь, оказываемую Учреждением застрахованным по согласованным в
установленном порядке тарифам и объемам медицинской помощи, в пределах
размера средств, полученных от Фонда по дифференцированным подушевым
нормативам на оплату медицинских услуг, на основании счета-фактуры и
реестров, предъявленных Учреждением.
4.2. По просьбе Учреждения Страховщик может перечислить Учреждению
аванс с последующим представлением счетов-фактур по факту. Учреждение
обязано погасить полученный аванс, представив счета-фактуры за оказанные
медицинские услуги Страховщику, в течение трех последующих месяцев. В
случае превышения суммы аванса над суммой счетов-фактур, представленных в
течение трех последующих месяцев, Страховщик может прекратить оплату
счетов-фактур Учреждения до полного погашения полученного аванса.
4.3. В срок до _______ числа месяца, следующего за отчетным месяцем,
Страховщик производит расчет по оплате медицинских услуг, оказанных
застрахованным. При недостатке финансовых средств Страховщик письменно
уведомляет Учреждение. Окончательный расчет с Учреждением производится
после получения Страховщиком от Фонда субвенции в порядке,
предусмотренном договором о финансировании обязательного медицинского
страхования.
4.4. Учреждение представляет Страховщику все необходимые для
произведения расчетов документы, оформленные в установленном порядке, в
срок до _______ числа месяца, следующего за отчетным месяцем.
4.5. Страховщик имеет право не оплачивать стоимость лечения
(медицинских услуг) застрахованного, указанную в счете-фактуре и реестре,
в случаях выявления дефектов и нарушений в оказании
лечебно-профилактической помощи, подтвержденных актами экспертизы,
оформленными в установленном порядке представителями Страховщика и
Учреждения.
Неоплата стоимости лечения (медицинских услуг) может быть
произведена путем уменьшения Страховщиком на соответствующую сумму оплаты
счета-фактуры за следующий отчетный период.
5. Контроль
5.1. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением
лечебно-профилактической помощи требованиям настоящего договора путем
проведения медико-экономического контроля, медико-экономической
экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с
Положением по организации контроля объемов и качества медицинской помощи
при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории
Республики Калмыкия, утверждаемым Фондом.
5.2. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых
представителем Страховщика в соответствии с Положением по организации
контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении
обязательного медицинского страхования на территории Республики Калмыкия,
утверждаемым Фондом. Результаты проверки оформляются актом экспертизы,
подписываемым представителями Страховщика и Учреждения в течение ________
с момента составления.
5.3. Фонд контролирует целевое и рациональное расходование средств
обязательного медицинского страхования Учреждением. Контроль целевого и
рационального расходования средств обязательного медицинского страхования
Учреждением осуществляется путем проверок, проводимых в соответствии с
Инструкцией о порядке проведения территориальными фондами обязательного
медицинского страхования контрольных проверок целевого и рационального
использования средств обязательного медицинского страхования в
медицинских учреждениях, функционирующих в системе обязательного
медицинского страхования, утвержденной Федеральным фондом обязательного
медицинского страхования. Проверка осуществляется не реже 1 раза в 1 год.
Результаты оформляются актом проверки, подписываемым представителями
Фонда и Учреждения. По результатам проверки выносится Предписание,
обязательное для исполнения Учреждением.
5.4. Учреждение обязано обеспечить представителям Фонда и
Страховщика, осуществляющим проверку, свободное ознакомление с
деятельностью Учреждения, связанной с исполнением данного договора.
5.5. Учреждение обязано представлять в установленном порядке
запрашиваемую информацию Фонду и Страховщику.
6. Ответственность Сторон
6.1. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных
настоящим договором, по вине Страховщика Учреждение имеет право на
предъявление Страховщику пени в размере _____ процента просроченной суммы
за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика от
выполнения основного платежа.
В случае несвоевременного представления Учреждением статистической
отчетности, а также иной необходимой информации для Фонда и Страховщика,
Фонд или Страховщик имеет право на предъявление Учреждению пени в размере
_______ процента за каждый день просрочки от причитающейся суммы.
6.2. Страховщик имеет право требовать в установленном законом
порядке от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по
вине работника Учреждения.
6.3. В случае нарушения порядка использования средств обязательного
медицинского страхования Учреждение обязано в течение одного месяца после
выявления указанных нарушений восстановить средства, использованные не по
целевому назначению за счет иных источников. В случае невосстановления
(неполного восстановления) средств, использованных не по целевому
назначению, в срок, установленный Предписанием, Фонд имеет право взыскать
невосстановленную сумму в судебном порядке.
6.4. Стороны обязаны соблюдать требования законодательства об
информации, информатизации и защите информации.
7. Уведомление и сообщение
7.1. Все уведомления и сообщения, направленные Сторонами в связи с
исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной форме.
7.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга обо всех
изменениях своих адресов и реквизитов.
8. Изменение и прекращение договора
8.1. Договор может быть прекращен по истечении срока договора или
досрочно.
8.2. Досрочное прекращение договора возможно при неисполнении одной
из сторон своих обязательств, по соглашению Сторон, при ликвидации одной
из сторон или лишении лицензии Учреждения. О намерении досрочного
прекращения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за
30 дней до предполагаемой даты прекращения договора.
8.3. При расторжении договора Учреждение обязано восстановить
средства, использованные не по целевому назначению, путем перечисления
средств на текущий счет Фонда в течение __________ дней после расторжения
договора.
9. Срок действия договора
9.1. Настоящий договор вступает в силу с _________________________ и
действует до ___________________________.
9.2. Действие договора продлевается на следующий календарный год,
если ни одна из Сторон не заявит о его прекращении не менее чем за
30 дней до его окончания.
9.3. В случае внесения изменений в республиканское и федеральное
законодательство, внесение изменений в настоящий договор оформляется
дополнительным соглашением.
10. Прочие условия
10.1. По вопросам, не предусмотренным настоящим договором, стороны
руководствуются республиканским и федеральным законодательством.
10.2. Настоящий договор составлен в трех экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.
11. Юридические адреса, банковские реквизиты и подписи сторон
11.1. Страховщик
11.2. Учреждение
11.3. Фонд
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановление Правительства Республики Калмыкия от 13 апреля 2005 г. N 93 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан в Республике Калмыкия"
Текст постановления опубликован в газете "Хальмг Унн" от 28 мая 2005 г. N 91
Постановлением Правительства Республики Калмыкия от 24 мая 2011 г. N 149 настоящее постановление признано утратившим силу
Текст документа приводится в соответствии с орфографией и пунктуацией источника
В настоящий документ внесены изменения следующими документами:
Постановление Правительства Республики Калмыкия от 30 декабря 2009 г. N 486
Постановление Правительства Республики Калмыкия от 18 июля 2007 г. N 278
Постановление Правительства Республики Калмыкия от 14 августа 2006 г. N 319