Приложение N 3. Территориальные правила обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия

Приложение N 3

Территориальные правила
обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия
(утв. Указом Президента Республики Калмыкия от 23 марта 2000 г. N 33)

1. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", в соответствии с Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации N  1018 от 11.10.93 г. и других нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию.#

1.2. Правила обязательного медицинского страхования регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования и устанавливают общие требования к системе обязательного медицинского страхования в республике.

1.3. Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты интересов граждан республики в охране здоровья.

1.4. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" населению Республики Калмыкия гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страховании, ежегодно утверждаемой Постановлением Правительства Республики Калмыкия и предусматривает:

- перечень видов медицинской помощи, представляемой# населению республики бесплатно;

- перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств;

- перечень оказываемых медицинских услуг;

- перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы;

- требования к медицинской помощи, разработанные Министерством здравоохранения Республики Калмыкия;

- тарифы на медицинские услуги, с учетом индексации, принятые в установленном порядке.

1.5. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинские учреждения.

1.6. Республиканский фонд обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия (именуемая# в дальнейшем - Фонд) обеспечивает реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования.

1.7. Страхователем работающего населения республики являются предприятия, учреждения, организации независимо от формы собственности, физические лица, нанимающие граждан по договорам, и иные хозяйствующие субъекты.

1.8. Медицинская помощь кадровым сотрудникам МВД, Федеральной службы безопасности, Министерства обороны и других предприятий, организаций, учреждений и ведомств, которые освобождены от уплаты страховых взносов от фонда заработной платы в Фонд оказывается преимущественно в ведомственных медицинских учреждениях указанных министерств. За лечение в медицинских учреждениях муниципальной и государственной системы здравоохранения оплата производится согласно трехстороннему договору заключенному между Министерством здравоохранения Республики Калмыкия, соответствующим министерством или ведомством, освобожденным от уплаты страховых взносов в Фонд и лечебно-профилактическим учреждением.

1.9. Органы исполнительной власти Республики Калмыки# являются страхователями неработающего населения.

1.10. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

1.11. Обязательное медицинское страхование населения на территории республики осуществляет Республиканский фонд ОМС Республики Калмыкия.

2. Взаимоотношения Фонда со страхователями

2.1. Фонд обязательного медицинского страхования является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

2.2. Страхователи, расположенные на территории Республики Калмыкия, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Фонде, уплачивать страховые взносы и штрафы в порядке, определенном Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной Постановлением совета Министров Правительства Российской Федерации N  1018 от 11.10.93 г.

2.3. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

2.4. Стоимость Территориальной программы обязательного медицинского страхования должна соответствовать сумме платежей на обязательное медицинское страхование неработающего и работающего населения.

2.5. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет Фонда определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, настоящими Правилами.

3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации (далее - СМО) определяются договором обязательного медицинского страхования. Форма договора обязательного медицинского страхования утверждается органом исполнительной власти Республики Калмыкия, разработанных# на основании типовых договоров, утвержденных Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации (приложения N  1, N  2).

3.2. Договор страхования заключается сроком на 1 год.

3.3. Договор страхования предусматривает обязательства Страховщика при наступлении страхового случая. Страховой случай - это обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи в объеме и на условиях, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

3.4. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по требованию страхователя или Страховщика. Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее, чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

4. Взаимоотношения Фонда и страховых медицинских организаций

4.1. Фонд финансирует страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании страховых медицинских организаций (приложение N  3).

4.2. Договор о финансировании страховых медицинских организаций регулирует взаимоотношения Фонда и СМО. СМО, осуществляющие обязательное медицинское страхования населения соответствующей территории, обязаны предоставлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных для создания регистра застрахованных. СМО представляют статистическую отчетность, утвержденную Федеральным фондом ОМС.

4.3. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором с СМО финансировать ее.

4.4. Полученные от Фонда финансовые средства, СМО используют на оплату расходов по выдаче и продлению медицинских страховых полисов.

4.5. Фонд устанавливает порядок использования СМО финансовых средств.

4.6. По окончанию# календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования.

4.7. При выявлении случаев неправомерного использования СМО средств обязательного медицинского страхования Фонд применяет к ней меры, предусмотренные договором о финансировании СМО.

4.8. СМО несет ответственность перед Фондом за создание базы данных застрахованных.

5. Взаимоотношения Фонда и лечебно-профилактических учреждений

5.1. Фонд финансирует ЛПУ на основании договора о финансировании обязательного медицинского страхования, заключаемых# между ними (приложение N  4).

5.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования регулирует взаимоотношения Фонда и ЛПУ.

5.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у Фонда средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования он обращается в Федеральный фонд ОМС за субвенциями.

5.4. Показатели и формы отчетности ЛПУ по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой Российской Федерации по надзору за страховой деятельностью, Министерством финансов РФ и Государственным Комитетом РФ по статистике.

5.5. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.6. Организацию и порядок оказания медицинской помощи населению Республики Калмыкия, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяет Министерство здравоохранения РК. Отношения между медицинскими учреждениями и Фондом строятся на основании договоров на предоставлении# лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение N  5). Обязательной частью договора является перечень оказываемых учреждениями медицинских услуг.

5.7. Медицинские учреждение# не вправе отказать Фонду в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении, а также в порядке выбора учреждений.

5.8. Медицинские учреждения ведут учет медицинских услуг, оказываемых застрахованным и предоставляют Фонду сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

5.9. Для решения вопросов о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС органом исполнительной власти РК совместно с Профессиональной медицинской ассоциацией, Рескомом профсоюзов работников здравоохранения Республики Калмыкия создается Согласительная комиссия. В состав Согласительной комиссии в равном количестве включаются представители Министерства здравоохранения Республики Калмыкия, Фонда, профессиональных медицинских ассоциаций или Рескома профсоюзов работников здравоохранения Республики Калмыкия.

5.10. Согласительная комиссия утверждает Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования, которое разрабатывается РФОМС РК и Министерством Здравоохранения Республики Калмыкия по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией или Рескомом профсоюзов работников здравоохранения Республики Калмыкия.

5.11. Расчет между Фондом и ЛПУ производится путем оплаты счетов медицинского учреждения. Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования, которое определяет виды и способы оплаты медицинских услуг на территории Республики Калмыкия.

5.12. Тарифы на медицинские услуги подлежат индексации в соответствии с Законодательством РФ и утверждаются Согласительной комиссией.

5.13. При возникновении страхового случая с застрахованным гражданином Республики Калмыкия по обязательному медицинскому страхованию вне территории Республики Калмыкии, медицинская помощь, оказываемая в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, на территории которого произошел страховой случай, оплачивается Фондом, согласно Приказу Федерального фонда ОМС N  36 от 25.04.96 г. "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь в объеме Базовой программы ОМС граждан РФ, оказанную за пределами территории страхования РФ", статье  6 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ".

5.14. При невыполнении объемов и условий Территориальной программы обязательного медицинского страхования, несоответствия качества медицинской помощи утвержденным стандартам и др., медицинские учреждения уплачивают Фонду штраф в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.#

5.15. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным гражданам Республики Калмыкия, осуществляется Фондом, согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда ОМС N  363/77 от 24.10.96 г. "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи".

5.16. Фонд оплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере 0,1% штрафа за каждый день просрочки. По истечении 30 дней просрочки медицинское учреждение может расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом Фонд.

5.17. В случаях досрочного расторжения Фондом договора страхования последний извещает медицинские учреждения об этом за месяц до предлагаемого срока прекращения письменно.

6. Страховой медицинский полис, права и обязанности

6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования. В Республике Калмыкия действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца. В страховом полисе указывается номер договора страхования и срок его действия.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявить страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность. В случаях необходимости получения медицинской помощи застрахованный, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, обращается за подтверждением в СМО, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом.

6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его Страховщику. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя.

Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис и получить другой по новому месту постоянного жительства.

6.4. В случаях утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом Страховщика в письменной форме с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховщик обязан обеспечить застрахованного дубликатом полиса за определенную оплату. Утерянный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и СМО.

6.5. Права застрахованных граждан РК в системе обязательного медицинского страхования регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования, настоящими Правилами.

Застрахованный имеет право на:

- выбор врача, в том числе семейного и лечащего с учетом его согласия;

- выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договором обязательного медицинского страхования;

- получение медицинских и иных услуг в рамках программ обязательного медицинского страхования и их соответствие медицинским стандартам;

- допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;

- проведение по его просьбе консилиумов и консультаций других специалистов;

- информированное добровольное согласие или отказ от медицинского вмешательства;

- сохранение в тайне информации о его состоянии здоровья, иных сведений, касающихся его личности, если они не затрагивают интересы других лиц;

- получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья.

6.6. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования, регламентируются законодательством, договором обязательного медицинского страхования, настоящими Правилами. В случае нарушения прав пациента, он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу ЛПУ, в котором ему оказывается медицинская помощь, Страховщику, в профессиональную медицинскую ассоциацию, Республиканскую лицензионно-аккредитационную комиссию, либо в прокуратуру или суд.

6.7. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи в установленном судебном порядке. Все остальные неурегулированные настоящими Правилами вопросы разрешаются в соответствии с действующими Законами и нормативными актами в области обязательного медицинского страхования.