Приложение N 5. Типовой договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию

Приложение N 5
к территориальным правилам обязательного
медицинского страхования

                             Типовой договор

  на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)

                по обязательному медицинскому страхованию

     "__" __________ 200_ г. г. Элиста

     Республиканским фонд    обязательного    медицинского    страховать,

Республики Калмыкия,  и  лице Исполнительного  директора  Хахлынова Д.Б.,

действующего  на  основании  Положения,  в  дальнейшем именуемый "Фонд" с

одной стороны, и медицинское учреждение ____________________, действующее

на основании лицензии N _____ от "__" __________ ____ г., выданной в лице

______________ действующего на основании ___________________ в дальнейшем

именуемое "Учреждение",  с другой стороны,  заключили настоящий Договор о

следующем:

                           1. Предмет договора

     1.1. Фонд  поручает,  а  Учреждение  берет  на  себя   обязательство

оказывать    лечебно-профилактическую    помощь,    в    соответствии   с

Территориальной  программой  обязательного  медицинского  страхования   и

разрешенными  ему  видами деятельности,  гражданам,  которым Страховщиком

выдан  страховой  полис  (далее  застрахованным).  Учреждение   оказывает

лечебно-профилактическую  помощь  и  иным гражданам,  имеющим направление

Страховщика.  Такие граждане пользуются правами застрахованных в  объеме,

указанном в направлении.

           2. Объем и качество лечебно-профилактической помощи

     2.1. Учреждение  обязано оказывать лечебно-профилактическую помощь в

соответствии  с  установленными  для  данного   учреждения   Требованиями

медицинских     стандартов,     утвержденными    приказом    Министерства

здравоохранения РК N ____ от "__" __________ ____ г.

     2.2. Учреждение  оказывает  застрахованным  лечебно-профилактическую

помощь,   виды   и   объем  которой  устанавливаются  сторонами  перечнем

являющимся неотъемлемой частью  настоящего  договора,  в  соответствии  с

Территориальной   программой   обязательного   медицинского  страхования.

Учреждение оказывает лечебно-профилактическую  помощь  в  соответствии  с

режимом, согласованным с Фондом.

     2.3. Учреждение  обязано информировать застрахованных о бесплатности

для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего договора.

     2.4. При   невозможности   оказать  лечебно-профилактическую  помощь

согласованного вида, объема или стандарта Учреждение обязано за свой счет

обеспечить  застрахованных  такой помощью в другом медицинском учреждении

или  путем  привлечения  соответствующего  специалиста.  О  невозможности

оказания лечебно-профилактической помощи установленного вида,  объема или

стандарта Учреждение немедленно извещает Фонд.

     2.5. Учреждение  должно  поставить  в  известность  Фонд о возникших

обстоятельствах,  которые   могут   привести   к   нарушению   требований

стандартов,   сокращению  вида,  объема  и  изменению  срока  оказываемой

лечебно-профилактической помощи.

     2.6. При  невозможности  Учреждением выполнить  требования п.п. 2.1,

2.2 настоящего  договора  Фонд  вправе  по  своему  усмотрению  перевести

застрахованных для  оказания  им лечебно-профилактической помощи в другое

медицинское учреждение или пригласить  соответствующего  специалиста  для

оказания  лечебно-профилактической  помощи  застрахованному контингенту в

Учреждении.

     2.7. После    расторжения    договора   обязательного   медицинского

страхования Страховщик в письменном  виде  в  трехдневный  срок  извещает

Учреждение  об  этом и уведомляет о признании полисов по данному договору

недействительными. Фонд обязан оплатить медицинскую помощь лицам, лечение

которых начато в период действия договора.

     2.8. Учреждение   обязано   предоставить   Фонду    информацию    по

утвержденным в установленном порядке формам отчетности.

                  3. Стоимость работ и порядок расчетов

     3.1. Фонд  оплачивает  лечебно-профилактическую помощь,  оказываемую

Учреждениями  застрахованными,  по  тарифам,  согласованным  в   порядке,

установленном   Правилами  обязательного  медицинского  страхования  и  в

соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских  услуг  в  системе

обязательного медицинского страхования.

     3.2. Расчеты осуществляются _____________ путем оплаты Фондом счетов

в течение _____ дней.

     3.3. В срок до ______ числа месяца, следующего за отчетом кварталом,

стороны    производят    окончательный   расчет   по   оплате   оказанных

застрахованными медицинских  услуг.  Учреждение  представляет  Фонду  все

необходимые для производства расчетов документы.

     3.4. Страховщик  представляет  Фонду  счета   Учреждения   прошедших

экспертизу качества и другие необходимые документы.

     3.5. Фонд ____ числа ________ перечисляет Учреждению аванс в размере

____ процентов от расчетной __________ суммы оплаты.

                               4. Контроль

     4.1. Фонд    контролирует    соответствие    оказанной   Учреждением

лечебно-профилактической  помощи  требованиям  настоящего   договора   на

основании   Порядка  оценки  качества  медицинской  помощи,  утвержденной

Министерством здравоохранения РК.

     4.2. Контроль     осуществляется    путем    проверок,    проводимых

специалистами Фонда.  Проверка осуществляется по мере  необходимости,  не

реже _________________. Результаты проверки оформляются актом экспертизы,

подписываемым представителями Фонда и Учреждения.

     4.3. При  несогласии  Учреждения  с  выводами проверки оно в _______

дневной срок вправе обратиться  в  Министерство  здравоохранения  РК  для

проведения независимой экспертизы.

     4.4. Учреждение обязано обеспечить специалисту Фонда осуществляющему

проверку,  свободное ознакомление с деятельностью Учреждения, связанной с

исполнением данного договора.

                        5. Ответственность сторон

     5.1. За несвоевременную оплату  медицинских  услуг,  предусмотренных

настоящим договорам, Фонд уплачивает Учреждению пеню в размере __________

процентов просроченной суммы за каждый день  просрочки.  Уплаты  пени  не

освобождает Фонд от выполнения основного платежа.

     5.2. Учреждение несет ответственность в соответствии с Положением  о

порядке  оплаты  медицинских  услуг  в системе обязательного медицинского

страхования.

     5.3. В  случае предоставления Учреждением застрахованным медицинских

услуг ненадлежащего объема и качества,  подтвержденных Актами экспертизы,

Учреждение уплачивает Фонду штраф в размере, предусмотренным Положением о

порядке оплаты медицинских услуг  в  системе  обязательного  медицинского

страхования. Рассмотрение споров об оплате штрафов может быть передано на

рассмотрение в суд.

     5.4. Фонд   имеет   право   требовать  в  установленном  порядке  от

Учреждения  возмещения  ущерба,  причиненного  застрахованному  по   вине

Учреждения или его работника.

     5.5. При  разглашении  одной  из   сторон   сведений,   составляющих

коммерческую  тайну  другой стороной при условии,  что указанные сведения

были известны ей в качестве таковых,  виновная сторона обязана возместить

другой стороне понесенные ею в связи с этим убытки.

                       6. Уведомление и сообщение

     6.5. Все  уведомления и сообщения,  направленные сторонами в связи с

исполнением настоящего договора, должны производится в письменной форме.

     6.6. Все  стороны  обязуются  незамедлительно  извещать друг друга о

всех изменениях своих адресов и реквизитов.

                   7. Изменение и прекращение договора

     7.5. Условия настоящего договора могут быть изменены по  письменному

соглашению сторон.

     7.6. Договор может быть прекращен по истечению  срока  действия  или

досрочно.

     7.7. Досрочное прекращение договора возможно при неисполнении  одной

из  сторон своих обязательств или по соглашению стороны обязаны уведомить

друг друга не менее чем за  30  дней  до  предлагаемой  даты  прекращения

договора.

     7.8. По истечению установленных настоящим договором  дней  просрочки

оплаты   медицинских  услуг,  Учреждение  вправе  расторгнуть  договор  в

одностороннем порядке.  При расторжении  настоящего  договора  Учреждение

обязано  письменно  уведомить об этом Фонд и Министерство здравоохранения

РК.

                        8. Срок действия договора

     8.5. Настоящий договора  вступает  в  силу  с  даты  подписания  его

сторонами и действует до ______________ г.

     8.6. Действие договора продлевается на  следующий  календарный  год,

если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за _______ дней до его

окончания.

                            9. Прочие условия

     9.5. По вопросам,  не предусмотренным настоящим  договором,  стороны

руководствуются законодательством Российской Федерации.

     9.6. Настоящий договор составлен в трех экземплярах,  имеющих равную

юридическую   силу;   один  экземпляр  находится  у  Фонда,  другой  -  у

Учреждения.

                      10. Юридический адрес сторон

     10.1. Фонд _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10.2. Учреждение ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К настоящему договору прилагаются:

     1. Перечень видов и объемов медицинской помощи, приложение

     2. Согласованный режим работы Учреждения.

Фонд: Учреждение:

Исполнительный директор                       Главный врач

_______________________                       _______________________

"__" __________ 200_ г.                       "__" __________ 200_ г.

М.П.                                          М.П.

                                                                   Проект

Приложение
к договору на предоставление
лечебно-профилактической помощи
медицинским учреждениям
по обязательному медицинскому
страховании#

Перечень
видов и объемов медицинской помощи, входящих
в территориальную программу ОМС

Гражданам Республики Калмыкия в рамках Территориальной программы ОМС бесплатно предоставляются:

1. Амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятии по профилактике (в том числе диспансерскому наблюдению), диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому.#

2. Стационарная помощь, при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемическим показаниям, при патологии беременности, родах и абортах; при плановой госпитализации с целью проведения диагностики, лечения и реабилитации.

3. Медицинская помощь, оказываемая в дневных стационарах все типов. При оказании помощи в больницах, дневных стационарах и службой скорой медицинской помощи осуществляется бесплатная лекарственная помощь в соответствии с перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утверждено Постановлением Правительства РК N ________________ от "__" __________ 2000 г.# Перечисленные выше виды медицинской помощи предоставляются при следующих группах и состояний# в учреждениях здравоохранения всех форм собственности.

4. Восстановительного лечения (реабилитация):#

4.1. Детей и подростков;

4.2. Инвалидов;

4.3. Участников Великой Отечественной войны и приравненных к ним лиц;

4.4. Участников войны в Афганистане;

4.5. Участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС.

Перечисленные выше виды медицинской помощи осуществляются специалистами профильных отделений при группах заболеваний и состояниях:

Группы заболеваний и состояний	Класс по МКБ 10	Перечень специалистов оказываемых помощь#	Перечень профилей стационарных отделений
1. Инфекционные, паразитарные болезни	I	Инфекционист, педиатр, терапевт	Инфекционное, педиатрическое
2. Новообразование	II	Онколог, онколог-радио- лог, онколог-гинеколог	Онкологическое, лучевой терапии, хирургическое, гинекологическое
3. Болезни эндокринной системы, расстройство питания, нарушения обмена веществ и иммунитета	IV	Эндокринолог, терапевт, педиатр, хирург	Педиатрическое, эндокринологичес- кое, хирургическое, терапевтичес- кое
4. Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм	III	Гематолог, невропатолог, нейрохирург	Гематологическое, неврологическое, нейрохирургическое
5. Болезни нервной системы	VI	Невропатолог, нейрохирург	Неврологическое, нейрохирургичес- кое
6. Болезни глаза и его придат- ков	VII	Офтальмолог	Офтальмологическое
7. Болезни уха, горла, носа	VIII	Отоларинголог, хирург	Отоларингологическое, хирургичес- кое
8. Болезни системы кровообраще- ния	IX	Кардиолог, ревматолог, терапевт, педиатр, тора- кальный хирург, сосудис- тый хирург	Кардиологическое, ревматологичес- кое, терапевтическое, педиатричес- кое, кардиоревматологическое, то- ракальной хирургии, сосудистой хи- рургии
9. Болезни органов дыхания	X	Пульмонолог, терапевт, педиатр, аллерголог, то- ракальный хирург	Пульмонологическое, терапевтичес- кое, аллергологическое, торакаль- ной хирургии
10. Болезни органов пищеварения	XI	Гастроэнтеролог, тера- певт, педиатр, хирург, проктолог	Гастроэнтерологическое, терапевти- ческое, педиатрическое, проктоло- гическое, хирургическое
11. Заболевания зубов и полости рта	XI	Стоматолог, стомато- лог-хирург	Стоматологическое, челюстно-лице- вой хирургии
12. Болезни мочеиспускательной системы	XIV	Нефропатолог, терапевт, педиатр, уролог, хирург	Нефрологическое, терапевтическое, урологическое, хирургическое, ге- мадиализа# (искусственной почки)
13. Болезни женских половых ор- ганов	XIV	Акушер-гинеколог	Акушерское, гинекологическое
14. Беременность, включая абор- ты по медицинским и социальным показаниям, роды, послеродовой период	XV	Акушер-гинеколог	Акушерское, гинекологическое
15. Болезни кожи и подкожной клетчатки	XI	Дермато-венеролог#, ал- лерголог, хирург	Кожное, аллергологическое, хирур- гическое
16. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	XIII	Ревматолог, терапевт, пе- диатр, хирург, травмато- лог-ортопед, хирург	Ревматологическое, терапевтичес- кое, педиатрическое, ортопедичес- кое, хирургическое
17. Врожденные аномалии (поро- ка# развития), деформации и хромосомные нарушения у взрос- лых	XVII	Хирург, нейрохирург, ото- ларинголог, стомато- лог-хирург	Хирургическое, нейрохирургическое, отоларингологическое, стоматологи- ческое, челюстно-лицевой хирургии
18. Травмы	XIX	Травматолог-ортопед, ней- рохирург, хирург	Травматологическое, нейрохирурги- ческое, хирургическое
19. Ожоги	XIX	Травматолог-ортопед, хи- рург	Ожоговое, травматологическое, хи- рургическое
20. Отравления и другие воз- действия внешних причин	XIV	Токсиколог, терапевт, пе- диатр	Токсикологическое, терапевтичес- кое, педиатрическое

5. Объемы медицинской помощи, гарантируемые гражданам Республики Калмыкия

Стационарная медицинская помощь - 2106.3 к/дней пребывания в стационаре на 1000 жителей.

Стационарозамещающая помощь (дневные стационары и другие) - 610 к/дней пребывания на 1000 жителей.

Амбулаторно-поликлиническая помощь - 8.1 посещений к врачу на 1000 жителей.