Приложение N 3. Территориальные правила обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия

Информация об изменениях:

Указом Президента Республики Калмыкия от 8 августа 2003 г. N 233 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3

Территориальные правила
обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия
(утв. Указом Президента Республики Калмыкия от 23 марта 2000 г. N 33)

С изменениями и дополнениями от:

25 сентября 2000 г., 8 августа 2003 г.

1. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", в соответствии с Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации N  1018 от 11.10.93 г. и других нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию.#

1.2. Правила обязательного медицинского страхования регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования и устанавливают общие требования к системе обязательного медицинского страхования в республике.

1.3. Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты интересов граждан республики в охране здоровья.

1.4. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" населению Республики Калмыкия гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страховании, ежегодно утверждаемой Постановлением Правительства Республики Калмыкия и предусматривает:

- перечень видов медицинской помощи, представляемой# населению республики бесплатно;

- перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств;

- перечень оказываемых медицинских услуг;

- перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы;

- требования к медицинской помощи, разработанные Министерством здравоохранения Республики Калмыкия;

- тарифы на медицинские услуги, с учетом индексации, принятые в установленном порядке.

1.5. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинские учреждения.

1.6. Фонд обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия (именуемая# в дальнейшем - Фонд) обеспечивает реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования.

1.7. Страхователем работающего населения республики являются предприятия, учреждения, организации независимо от формы собственности, физические лица, нанимающие граждан по договорам, и иные хозяйствующие субъекты.

1.8. Медицинская помощь кадровым сотрудникам МВД, Федеральной службы безопасности, Министерства обороны и других предприятий, организаций, учреждений и ведомств, которые освобождены от уплаты страховых взносов от фонда заработной платы в Фонд оказывается преимущественно в ведомственных медицинских учреждениях указанных министерств. За лечение в медицинских учреждениях муниципальной и государственной системы здравоохранения оплата производится согласно трехстороннему договору заключенному между Министерством здравоохранения Республики Калмыкия, соответствующим министерством или ведомством, освобожденным от уплаты страховых взносов в Фонд и лечебно-профилактическим учреждением.

1.9. Органы исполнительной власти Республики Калмыки# являются страхователями неработающего населения.

1.10. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.

1.11. Исключен.

Информация об изменениях:

См. текст пункта 1.11

2. Взаимоотношения Фонда со страхователями

2.1. Фонд обязательного медицинского страхования является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

2.2. Страхователи, расположенные на территории Республики Калмыкия, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Фонде, уплачивать страховые взносы и штрафы в порядке, определенном Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной Постановлением совета Министров Правительства Российской Федерации N  1018 от 11.10.93 г.

2.3. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

2.4. Стоимость Территориальной программы обязательного медицинского страхования должна соответствовать сумме платежей на обязательное медицинское страхование неработающего и работающего населения.

2.5. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет Фонда определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, настоящими Правилами.

2.6. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Республики Калмыкия.

3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации (далее - СМО) определяются договором обязательного медицинского страхования. Форма договора обязательного медицинского страхования утверждается органом исполнительной власти Республики Калмыкия, разработанных# на основании типовых договоров, утвержденных Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации (приложения N  1, N  2).

3.2. Договор страхования заключается сроком на 1 год.

3.3. Договор страхования предусматривает обязательства Страховщика при наступлении страхового случая. Страховой случай - это обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи в объеме и на условиях, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

3.4. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и Фондом.

Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

4. Взаимоотношения Фонда и страховых медицинских организаций

4.1. Фонд финансирует страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утверждаемых распоряжением Правительства Республики Калмыкия, на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России.

4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение N 3) заключается на основе Типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования и регулирует взаимоотношения фонда и страховой медицинской организации.

От имени страховой медицинской организации договор о финансировании обязательного медицинского страхования вправе заключать ее филиалы, расположенные на территориях вне места деятельности страховой медицинской организации.

Фонд не имеет право отказывать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования в полном объеме.

4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан в Республике Калмыкия она обращается в Фонд за субвенциями.

При установлении специалистами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в порядке, установленном территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан.

При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования страховая медицинская организация уплачивает фонду штраф в размере не ниже необоснованно выплаченной части субвенции.

4.4. При установлении специалистами Фонда нарушений страховой медицинской организацией требований территориальных Правил обязательного медицинского страхования граждан в Республике Калмыкия в части оплаты медицинской помощи застрахованным, Фонд в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф.

4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения соответствующей территории, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся# на других территориях, обязаны предоставить Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Территориальной программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела и формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.

Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой Российской Федерации по надзору за страховой деятельностью, Министерством финансов Российской Федерации и Государственным Комитетом Российской Федерации по статистике.

4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный Фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

4.7. Фонд обязан своевременно (в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования) информировать страховую медицинскую организацию о непоступлении средств страхователя на счет Фонда.

При неуплате страховых взносов страхователем Фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором о финансировании обязательного медицинского страхования сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течении# не менее 2 месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).

В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным, окончательное решение выносит Министерство здравоохранения Республики Калмыкия.

За каждый день просрочки перечисления Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд платит страховой медицинской организации пеню от недополученной ей суммы в соответствии с договором страхования из расчета 0,5% за каждый день просрочки.

4.8. Полученные от фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом обязательного медицинского страхования, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв.

В аналогичном порядке страховая медицинская организация вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений средств, полученных от Фонда.

4.9. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования.

4.10. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

4.10.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств не истраченных на оплату медицинских услуг). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

4.10.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.

4.10.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организации# для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом.

4.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и, в случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.

4.12. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования Фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования.

4.13. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.

4.14. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов в формировании доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях предусмотренных в договоре о финансировании.

4.15. Средства, полученные в виде штрафов по договору финансирования направляются сторонами в резерв.

4.16. Территориальные правила обязательного медицинского страхования предусматривают условия льготного кредитования страховых медицинских организаций.

5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и медицинских
учреждений в системе обязательного медицинского страхования

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению Республики Калмыкия, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется# Министерством здравоохранения Республики Калмыкия и Фондом.

5.3. Отношения между медицинскими учреждениями и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставлении# лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (Приложение N 4 к настоящим Правилам).

Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг.

5.4. Медицинские учреждения не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

5.5. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных территориальной Программой обязательного медицинского страхования и оказанных застрахованным в пределах Республики Калмыкия, медицинскими учреждениями при отсутствии последних договоров со страховой медицинской организацией, выдавшей полисы застрахованным, определяется территориальными Правилами обязательного медицинского страхования и Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.#

5.6. Медицинские учреждения ведут учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляют Фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации.

5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензию, оно обязано организовывать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

5.9. Расчет между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производится путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения.

Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования, которое определяет виды и способы оплаты медицинских услуг на территории Республики Калмыкия.

Тарифы на медицинские услуги подлежат индексации в соответствии с законодательством Российской Федерации и утверждаются комиссией по согласованию тарифов на медицинские услуги.

Указанное Положение разрабатывается Фондом и Министерством здравоохранения по согласованию с профессиональной медицинской организацией и профсоюзом медицинских работников.

Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования утверждается созданной Согласительной комиссией. В составе# Согласительной комиссии в равном количестве включаются председатели Фонда, органов государственного управления, страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских Ассоциаций. Состав комиссии избирается ровно на 2 года.

5.10. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования, вне территории Республики Калмыкия, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан.

5.11. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и др. медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

5.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным гражданам в Республике Калмыкия по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с Порядком оценки качества медицинской помощи, утверждаемом# Министерством здравоохранения Республики Калмыкия, по согласованию с Фондом, медицинской ассоциацией, ассоциацией страховщиков.

5.13. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере, установленном договором на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По истечении 30 дней просрочки медицинское учреждение может расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию, Фонд и Министерство здравоохранения Республики Калмыкия.

5.14. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов гражданам# по данному договору страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь.

6. Страховой медицинский полис, права и обязанности

6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования. В Республике Калмыкия действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца. В страховом полисе указывается номер договора страхования и срок его действия.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявить страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность. В случаях необходимости получения медицинской помощи застрахованный, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, обращается за подтверждением в СМО, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного полисом.

6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его Страховщику. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя.

Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис и получить другой по новому месту постоянного жительства.

6.4. В случаях утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом Страховщика в письменной форме с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховщик обязан обеспечить застрахованного дубликатом полиса за определенную оплату. Утерянный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду.

6.5. Права застрахованных граждан в РК в системе обязательного медицинского страхования регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования, настоящими Правилами.

Застрахованный имеет право на:

- выбор врача, в том числе семейного и лечащего с учетом его согласия;

- выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договором обязательного медицинского страхования;

- получение медицинских и иных услуг в рамках программ обязательного медицинского страхования и их соответствие медицинским стандартам;

- допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;

- проведение по его просьбе консилиумов и консультаций других специалистов;

- информированное добровольное согласие или отказ от медицинского вмешательства;

- сохранение в тайне информации о его состоянии здоровья, иных сведений, касающихся его личности, если они не затрагивают интересы других лиц;

- получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья;

- возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах.

6.6. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования, регламентируются законодательством, договором обязательного медицинского страхования, настоящими Правилами. В случае нарушения прав пациента, он может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу ЛПУ, в котором ему оказывается медицинская помощь, Страховщику, в профессиональную медицинскую ассоциацию, Республиканскую лицензионно-аккредитационную комиссию, либо в прокуратуру или суд.

6.7. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи в установленном судебном порядке. Все остальные неурегулированные настоящими Правилами вопросы разрешаются в соответствии с действующими Законами и нормативными актами в области обязательного медицинского страхования.