Приложение N 4. Подписной лист

Приложение N 4

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение _______________

 (избирателем,     группой     избирателей,    избирателем    путем

 самовыдвижения)   кандидатом   в   депутаты    Народного    Хурала

 (Парламента)  Республики Калмыкия по многомандатному N 1 Западному

 избирательному округу Бадмаева  Юрия  Михайловича,  родившегося  3

 января 1940 года, работающего врачом скорой помощи, проживающего в

 городе Элисте, ул. Клыкова, д.26.

 /-------------------------------------------------------------------\

 | N |  Фамилия,   |Год рождения|Адрес места|Серия и номер|  Подпись |

 |п/п|имя, отчество|(в возрасте |жительства |паспорта или |избирателя|

 |   |             |18 лет - чи-|           |заменяющего  |и дата ее |

 |   |             |сло и месяц |           |его документа|внесения  |

 |   |             |рождения    |           |             |          |

 |---+-------------+------------+-----------+-------------+----------|

 | 1 |             |            |           |             |          |

 |---+-------------+------------+-----------+-------------+----------|

 | 2 |             |            |           |             |          |

 |---+-------------+------------+-----------+-------------+----------|

 |   |             |            |           |             |          |

 \-------------------------------------------------------------------/

     Подписной лист удостоверяю:

 __________________________________________________________________

 __________________________________________________________________

 (Фамилия, имя,  отчество,  адрес места жительства,  серия и  номер

 паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     Кандидат в депутаты: ___________________ (Бадмаев Ю.М.)