Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение _______________

 (избирателем, группой     избирателей,      избирателем      путем

 самовыдвижения)    кандидатом    в   депутаты   Народного   Хурала

 (Парламента) Республики Калмыкия по одномандатному N 14  Западному

 избирательному округу Иванова Александра Михайловича,  родившегося

 3 января 1940 года, работающего врачом скорой помощи, проживающего

 в городе Элисте, ул. Клыкова, д.26.

 /-------------------------------------------------------------------\

 | N |   Фамилия,  |Год рождения|Адрес места|Серия и номер|Подпись   |

 |п/п|имя, отчество|(в возрасте |жительства |паспорта или |избирателя|

 |   |             |18 лет - чи-|           | заменяющего |и дата ее |

 |   |             |сло и месяц |           |его документа|внесения  |

 |   |             |рождения    |           |             |          |

 |---+-------------+------------+-----------+-------------+----------|

 | 1 |             |            |           |             |          |

 |---+-------------+------------+-----------+-------------+----------|

 | 2 |             |            |           |             |          |

 |---+-------------+------------+-----------+-------------+----------|

 |   |             |            |           |             |          |

 \-------------------------------------------------------------------/

     Подписной лист удостоверяю:

 __________________________________________________________________

 __________________________________________________________________

 (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер

 паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     Кандидат в депутаты: ___________________ (Иванов А.М.)