Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Постановление Правительства Республики Калмыкия от 13 апреля 2005 г. N 93 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан в Республике Калмыкия"
Правительство Республики Калмыкия постановляет:
1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования граждан в Республике Калмыкия.
2. Исполнительной дирекции Фонда обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия, страхователям, страховым медицинским организациям и медицинским учреждениям, осуществляющим деятельность в системе обязательного медицинского страхования, обеспечить исполнение требований Правил обязательного медицинского страхования граждан в Республике Калмыкия.
3. Признать утратившим силу постановление Правительства Республики Калмыкия от 4 июня 2004 года N 186 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан в Республике Калмыкия".
4. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя Председателя Правительства Республики Калмыкия Васильеву Л.Б.
|
Председатель Правительства |
А.Козачко |
Правила
обязательного медицинского страхования граждан в Республике Калмыкия
(утв. постановлением Правительства Республики Калмыкия от 13 апреля 2005 г. N 93)
1. Общие положения
1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Республике Калмыкия разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28.06.91 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", в соответствии с Федеральным законом от 16.07.99 г. N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федеральным законом от 17.07.99 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", Законом Российской Федерации от 27.11.92 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" с изменениями и дополнениями, другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан, а также Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 24 ноября 2004 г. N 74 и зарегистрированными Министерством юстиции Российской Федерации 6 декабря 2004 г. N 6167.
1.2. Правила обязательного медицинского страхования граждан в Республике Калмыкия утверждаются Правительством Республики Калмыкия (далее - Правила ОМС РК).
1.3. Гражданам Российской Федерации гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Республики Калмыкия Программы обязательного медицинского страхования.
Отдельные категории граждан имеют право в соответствии с Федеральным законом от 17.07.99 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" на дополнительную бесплатную медицинскую помощь по программам государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, предусматривающих обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) (далее - необходимые лекарственные средства) при оказании амбулаторной помощи в соответствии с Перечнем лекарственных средств, утверждаемого федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим выработку государственной политики нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения и социального развития.
Программа обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия (далее - Программа ОМС РК) является составной частью Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой в Республике Калмыкия в установленном Правительством Российской Федерации порядке.
Программа ОМС РК содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.
1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
1.5. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования в Республике Калмыкия обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Фонд обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия.
2. Взаимоотношения Фонда обязательного медицинского страхования
Республики Калмыкия со страхователями
2.1. Фонд обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия (далее - ФОМС РК) осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93 г. N 4543-1 и обязывающим постановлением Народного Хурала (Парламента) Республики Калмыкия от 23 апреля 2003 г. N 937-II "О создании Фонда обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия".
2.2. При обязательном медицинском страховании (далее - ОМС) страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти Республики Калмыкия и органы местного самоуправления.
Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в ФОМС РК уплачиваются органами исполнительной власти за счет средств, предусматриваемых на эти цели в соответствующих бюджетах. Механизм перечисления взносов на ОМС неработающего населения определяется федеральными нормативными правовыми актами, регулирующими поступление финансовых средств в систему ОМС.
2.3. Страхователями для работающих граждан являются юридические лица независимо от формы собственности и организационно-правовой формы, а также физические лица, признанные плательщиками единого социального налога (взноса) или иного налога в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
2.4. ФОМС РК осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.
2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает ФОМС Республики Калмыкия.
3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации
3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 г. N 1018, страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27.11.92 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" и организующие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Страховые медицинские организации (далее - СМО) осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке установленным законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по ОМС.
3.2. Взаимоотношения страхователя и СМО при ОМС осуществляются на основании договора. Договор ОМС заключается на 1 год.
Форма типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан утверждена постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".
3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
3.4. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования граждан) не определяется.
4. Взаимоотношения Фонда обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия и страховых медицинских организаций
4.1. ФОМС РК финансирует СМО на основании договора ФОМС РК со СМО (приложение N 1). Финансирование ОМС осуществляется по дифференцированным половозрастным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на ОМС, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 г. N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 г. N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 г. N 12-03-14, зарегистрированного Министерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001 г. N 2756. ФОМС РК доводит до сведения СМО дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
4.2. Договор ФОМС РК со СМО заключается на основе Типового договора ФОМС РК со СМО (приложение N 1) и регулирует взаимоотношения ФОМС РК и СМО.
От имени СМО договор о финансировании ОМС вправе заключить ее филиалы, расположенные на территориях вне места деятельности СМО.
ФОМС РК не имеет права отказать СМО (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней:
- заключенных договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан;
- договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Программы ОМС РК в полном объеме;
- заключенных договоров с медицинскими учреждениями и заключенных договоров с фармацевтическими организациями, обеспечивающими надлежащие полноту и качество предоставления необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем лекарственных средств.
4.3. При недостатке у СМО средств для оплаты медицинской помощи в рамках Программы ОМС РК она обращается в ФОМС РК за субвенциями в порядке установленном ФОМС РК.
При установлении экспертами ФОМС РК объективных причин недостатка финансовых средств у СМО на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи ФОМС РК на основании соответствующего решения возмещает СМО недостающие средства в установленном порядке. В исключительных случаях вопрос о выделении субвенции, на финансирование недостатка средств для выплаты заработной платы медицинским учреждениям, работающим в системе ОМС, рассматривается Правлением Фонда.
4.4. СМО, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие ОМС на территории Республики Калмыкия, отвечают перед ФОМС РК за соблюдение Правил обязательного медицинского страхования граждан в Республике Калмыкия и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от ФОМС РК, сформированными резервами, предусмотренными на цели ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов и представляют необходимую информацию ФОМС РК.
Формы статистической отчетности СМО и ОМС разрабатываются в установленном порядке. СМО, осуществляющие ОМС, представляют соответствующую бухгалтерскую отчетность в Федеральный фонд ОМС и ФОМС РК по установленным формам. В целях обеспечения прозрачности финансовых потоков в системе ОМС СМО, осуществляющие ОМС населения Республики Калмыкия, обязаны представлять в ФОМС РК информацию:
- по объемам и стоимости оплаченных медицинских услуг;
- суммах уменьшения счетов медицинских учреждений;
- о формировании и расходовании резервов по ОМС и средств на ведение дела СМО;
- ежемесячно информацию о движении денежных средств ОМС;
- об остатках на счетах СМО и другую информацию по формам и в сроки, установленные ФОМС РК.
4.5. ФОМС РК обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со СМО финансировать ее.
ФОМС РК сообщает в СМО о неуплате страхователями взносов на ОМС неработающего населения и одновременно информирует органы исполнительной власти Республики Калмыкия и прокуратуру Республики Калмыкия о неисполнении действующего законодательства.
В случае неуплаты страхователями взносов на ОМС ФОМС РК перечисляет СМО средства ОМС в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами, либо в соответствии с предъявленными счетами за оказанную бесплатную медицинскую помощь за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока СМО оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.
За просрочку перечисления ФОМС РК СМО средств на ОМС или неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) ФОМС РК несет ответственность перед СМО в соответствии с договором.
4.6. Полученные от ФОМС РК по дифференцированным нормативам, средства ОМС СМО в соответствии с Положением о СМО, осуществляющих ОМС, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 г. N 1018, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, по нормативам, установленным ФОМС РК.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Программы ОМС РК СМО образует из полученных от ФОМС РК средств, в порядке и на условиях, установленных ФОМС РК, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.
4.7. ФОМС РК устанавливает для СМО единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение ОМС. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы ОМС РК.
4.8. ФОМС РК устанавливает порядок использования СМО финансовых резервов и фондов.
4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые СМО для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, неистраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).
Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях Программы ОМС РК.
4.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование Программы ОМС РК, формируемые СМО для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по ОМС.
4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по Программе ОМС РК направляются средства, формируемые СМО для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются ФОМС РК по согласованию со СМО.
4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ФОМС РК со СМО последняя в течение 10 дней возвращает ФОМС РК средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшегося после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по ОМС, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.
Возврат средств резерва СМО не осуществляет в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ФОМС РК со СМО.
4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по ОМС могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги. Полученный СМО за счет использования временно свободных средств доход в полном объеме направляется на пополнение резервов СМО по ОМС в соответствии с порядком, утвержденным ФОМС РК.
4.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования, согласно действующему законодательству Российской Федерации.
4.12. ФОМС РК осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями. В случае необходимости ФОМС РК проводит повторный медико-экономический контроль и метаэкспертизу (реэкспертизу).
Меры финансовой ответственности СМО за ненадлежащее исполнение обязательств по медико-экономическому контролю и экспертизе объемов и качества медицинской помощи (в случае выявления нарушений своевременно не выявленных СМО) соответствуют мерам, предусмотренным в отношении медицинских учреждений Положением о медико-экономическом контроле и экспертизе объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС Республики Калмыкия.
4.13. При выявлении фактов неоднократного нецелевого и нерационального использования средств ОМС СМО ФОМС РК вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.
4.14. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между ФОМС РК и СМО осуществляются на основании договора (приложение 1), на основании которого СМО осуществляет страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами по регулируемым ценам в соответствии с Перечнем лекарственных средств.
4.14.1. ФОМС РК в пределах выделенных средств финансирует СМО, осуществляющую страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр).
4.14.2. Полученные от ФОМС РК средства на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан СМО использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение дела по обеспечению необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам.
В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые СМО для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.
Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств.
4.14.3. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ФОМС РК со СМО последняя в течение 10 дней возвращает ФОМС РК средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.
Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ФОМС РК со СМО. В этом случае указанные средства остаются у СМО в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.
5. Взаимоотношения медицинских учреждений и страховых медицинских организаций
5.1. Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.
5.2. Отношения между медицинскими учреждениями и СМО (или ФОМС РК) строятся на основании договора на предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) по ОМС (приложение N 2).
Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит: наименование сторон; численность застрахованных; виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств ОМС; ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству, условия.
В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств СМО передает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащихся в федеральном регистре.
5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по Программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по ОМС на территории Республики Калмыкия. Медицинское учреждение не вправе отказать страховщику в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС в отношении застрахованных им граждан.
5.4. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и представляет ФОМС РК и СМО сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке.
5.5. Расчеты между СМО (ФОМС РК) и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения, после проведения медико-экономического контроля и экспертизы объемов и качества медицинской помощи.
5.6. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме Программы ОМС РК застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами, взаиморасчеты между территориальными фондами ОМС производятся в установленном порядке.
5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора СМО вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
Средства, полученные в виде финансовых санкций по договору о финансировании ОМС, СМО направляет в резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв с дальнейшим использованием на финансирование Программы ОМС.
При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренным договором со страховщиком, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховщика.
С момента прекращения или неполного осуществления медицинским учреждением своих функций по оказанию застрахованным гражданам медицинских услуг (в том числе при проведении ремонта, закрытии по другим причинам), медицинское учреждение уведомляет об этом страховщика и в указанный период финансирование учреждения или его подразделений осуществляется собственником учреждения.
5.8. СМО осуществляет контроль качества медицинской помощи, представленной застрахованным по Программе ОМС РК, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.
6. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, права и обязанности застрахованных
6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.92 г. N 41, страховой медицинский полис ОМС является документом, удостоверяющим заключение договора по ОМС граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашение об ОМС граждан.
Форма страхового полиса ОМС и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации.
Страховой медицинский полис выдается СМО в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.
Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. ФОМС РК принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов ОМС.
6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные представляют страховой медицинский полис ОМС и документ, удостоверяющий личность.
В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинской полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в ФОМС РК, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом ОМС.
6.3. В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.92 г. N 41, застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим другого полиса по новому месту жительства.
При увольнении застрахованных работающих граждан администрация организации обязана получить у них выданные страховые медицинские полисы.
6.4. Согласно пункту 5 Инструкции по ведению страхового медицинского полиса, пункту 20 Типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан, утвержденного постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93 г. N 1018, в случае утраты страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования по личному заявлению застрахованного гражданина, поданному в СМО, выдавшую полис, ему выдается дубликат полиса за дополнительную плату.
6.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, СМО, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение по их вине ущерба.
Приложение N 1
к Правилам обязательного
медицинского страхования
граждан в Республике Калмыкия
Договор
Фонда обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия
со страховой медицинской организацией
"__" _____________ 2005 г. г.Элиста
Фонд обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия, в
лице Исполнительного директора ФОМС РК _________________________________,
действующего на основании Положения о территориальном фонде ОМС,
именуемый в дальнейшем Фонд, и _______________________________________,
действующий на основании Устава ______________ от ____________________,
выданной ______________________, в лице ______________________________,
действующего на основании Устава, именуемый в дальнейшем Страховщик, в
соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан в
Республике Калмыкия, утвержденными постановлением Правительства
Республики Калмыкия (далее - Правила), заключили Договор о нижеследующем:
I. Предмет Договора и обязанности сторон
1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию
деятельности Страховщика в объеме зачисленных финансовых средств по
заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан,
оказанной медицинской помощи в рамках Программы обязательного
медицинского страхования Республики Калмыкия (далее - Программа), в
объемах утвержденных для муниципальных образований и планов-заданий
лечебно-профилактических учреждений (далее - ЛПУ), и по финансированию
деятельности Страховщика по обеспечению необходимыми лекарственными
средствами отдельных категорий граждан по регулируемым ценам.
1) Страховщик принимает на себя обязательства использовать
полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и
условиями настоящего Договора.
2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров
обязательного медицинского страхования граждан в рамках Программы, в
соответствии с численностью застрахованных, внесенных в базу данных
Фонда, перечислять Страховщику финансовые средства по утвержденным
дифференцированным по душевым нормативам до 30 числа каждого месяца, при
наличии финансовых средств у Фонда.
1) Средства перечисляются на застрахованных лиц, при подтверждении
страхователем уплаты единого социального налога (взноса), единого налога
на вмененный доход для определенных видов деятельности в частях,
зачисляемых в Фонд, а также уплаты страховых взносов на обязательное
медицинское страхование неработающих граждан за предыдущий месяц.
2) При несвоевременном или неполном внесении страхователем
финансовых средств Фонд уведомляет об этом Страховщика в течение 10 дней
со дня получения информации от УМРФ по налогам и сборам по Республике
Калмыкия о неуплате единого социального налога (взноса), единого налога
на вмененный доход для определенных видов деятельности в частях,
зачисляемых в Фонд (согласно договору неуплаченный размер платежей
составляет не менее 5000 руб.), и в течение 10 дней с установленного
срока для органа исполнительной власти Республики Калмыкия
уполномоченного выплачивать страховые взносы на обязательное медицинское
страхование неработающего населения.
3) Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые средства по
дифференцированным по душевым нормативам, за счет собственных резервов,
при их наличии, в течение двух недель. По истечении этого срока
Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме
за счет имеющихся средств по обязательному медицинскому страхованию.
4) Фонд перечисляет Страховщику авансовый платеж до 20 числа месяца,
предшествующего расчетному, данный платеж составляет не менее 40%
стоимости медицинских услуг, представленных к оплате Страховщиком за
предыдущий месяц (при наличии денежных средств на текущем счете Фонда) и
производит окончательный расчет не позднее 30-го числа месяца, следующего
за отчетным.
5) При возникновении страхового случая вне территории Республики
Калмыкия медицинские услуги оплачиваются Фондом в порядке, установленном
Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. Оплата услуг
осуществляется по фактически предъявленным счетам на основе тарифов,
действующих на территории соответствующего субъекта Российской Федерации.
6) Фонд обязуется перечислять Страховщику финансовые средства на
организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из
численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной
помощи в виде набора социальных услуг, в соответствии с информацией,
содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на получение
государственной социальной помощи (далее - федеральный регистр).
3. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату
медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования в
рамках Программы ОМС РК Фонд рассматривает возможность предоставления
субвенции в течение 10 дней после получения от Страховщика обоснования
потребности в дополнительных средствах. Условия и порядок предоставления
субвенций регулируется приказом ФФОМС.
4. Фонд ежемесячно пересматривает дифференцированные по душевые
нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и в
течение 10 дней доводит их до сведения Страховщика в случае их изменений.
Фонд ежемесячно передает Страховщику сведения о лицах, имеющих право
на обеспечение необходимыми лекарственными средствами, содержащиеся в
федеральном регистре, с соблюдением требований законодательства об
информации, информатизации и защите информации.
5. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинские услуги,
входящие в Программу, или коэффициенты индексации тарифов не позднее 10
дней после их утверждения.
6. Фонд предоставляет Страховщику информацию, связанную с
обеспечением обязательного медицинского страхования, по соответствующей
территории страхования, в течение 10 дней с момента запроса, но не чаще
одного раза в квартал.
7. Фонд предоставляет Страховщику ежеквартально информацию о
финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств, размеры
нормированного страхового запаса и его использования).
8. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование
граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил и других
нормативных документов.
9. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке
тарифам медицинские услуги, в пределах, установленных в Программе
гарантированных объемов медицинской помощи и в соответствии с "Положением
о тарифном регулировании оплаты медицинской помощи в системе ОМС
Республики Калмыкия" (далее - Положение).
Страховщик оплачивает дополнительную бесплатную медицинскую помощь,
предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по
рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий граждан при оказании
амбулаторно-поликлинической помощи на основе Перечня лекарственных
средств.
Страховщик оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным
гражданам за счет собственных средств, в случае несвоевременного
погашения полиса застрахованного в сводном регистре Фонда при расторжении
договора со Страхователем.
10. Страховщик осуществляет контроль объема, сроков и качества
медицинских услуг, оказанных застрахованным. Проводит
медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи и
предоставления необходимых лекарственных средств отдельным категориям
граждан, в соответствии с нормативно-распорядительными документами
Минздрава РФ, ФФОМС, Минздрава РК, ФОМС РК.
Страховщик обязан:
- информировать застрахованное население о бесплатности для них
медицинской помощи, оказываемой в рамках Программы, в том числе в
средствах массовой информации;
- контролировать работу ЛПУ о предоставлении информации
застрахованным, об условиях и порядке предоставления медицинской помощи и
дополнительных лекарственных средств отдельным категориям граждан, о
видах медицинской помощи, предоставляемой за счет средств ОМС, в виде
наглядной агитации и консультаций;
- осуществлять мероприятия по организации защиты прав застрахованных
в системе ОМС и предоставлять Фонду отчетность об их выполнении;
- вести достоверный учет застрахованных граждан на территории
страхования и представлять в Фонд данные по утвержденной форме;
- ежемесячно до ___________ числа месяца, следующего за отчетным
представлять Фонду сведения по осуществлению медико-экономического
контроля.
11. Страховщик формирует из полученных финансовых средств на
основании утвержденных Фондом единых нормативов:
- средства на оплату медицинской помощи;
- средства на оплату необходимых лекарственных средств;
- запасной резерв в размере _______% от полученных средств, но не
более ________ дней запаса средств на оплату медицинской помощи;
- запасной резерв на финансирование дополнительной бесплатной
медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми
лекарственными средствами в размере ________% от полученных средств, но
не более месячного запаса;
- резерв финансирования предупредительных мероприятий по программе
обязательного медицинского страхования РК в размере _______% полученных
средств, но не более ______ дневного запаса;
- средства на ведение дела в размере ______% полученных средств.
Состав расходов на ведение дела по ОМС должен соответствовать требованиям
приказа ФФОМС;
- фонд оплаты труда в размере _____% средств на ведение дела.
12. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда осуществлять
проверку и ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного
Договора. Плановые комплексные проверки Страховщика проводятся Фондом не
реже ________, внеплановые - при наличии на то оснований. Выявленные
нарушения по проведенным проверкам направляются Страховщику в течение
____ дней после их подписания.
13. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированный учет
медицинской помощи и учет необходимых лекарственных средств, отпущенных
отдельным категориям граждан при оказании амбулаторно-поликлинической
помощи.
Страховщик предоставляет Фонду всю необходимую информацию, в том
числе сведения о застрахованных контингентах, использовании средств
обязательного медицинского страхования, использовании средств на
дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую
обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий
граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, по утвержденным
Фондом в установленном порядке отчетным формам в срок ___________.
14. При возникновении страхового случая вне территории Республики
Калмыкия Страховщик восстанавливает Фонду финансовые средства после
получения реестра и счета на гражданина, застрахованного Страховщиком.
15. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить
Договор обязательного медицинского страхования, а также о договорах,
действие которых прекращено, в трехдневный срок.
16. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при
оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках
обязательного медицинского страхования и координировать действия по их
устранению.
17. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному
риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному
застрахованному в течение срока действия договора) не определяется.
18. Окончательный расчет по закончившемуся Договору производится не
позднее 31 дня после его окончания.
II. Ответственность сторон
ГАРАНТ:
Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником
18. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых
средств в соответствии с абзацем первым пункта 2 настоящего Договора Фонд
уплачивает Страховщику пеню в размере _______ от суммы невыплаченных
средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы
средств.
19. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и
документов, предусмотренных условиями настоящего Договора, Фонд
уплачивает Страховщику пеню в сумме _______ минимальных размеров оплаты
труда за каждый день просрочки по каждому документу.
20. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком
требований Правил обязательного медицинского страхования граждан,
принятых в Республике Калмыкия в части оплаты медицинской помощи
застрахованным лицам, и Положения о порядке оплаты медицинских услуг в
системе обязательного медицинского страхования, Фонд взыскивает со
Страховщика штраф в размере _______.
21. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения
субвенции или ее использовании Страховщик уплачивает Фонду штраф в
размере _____________ выданной субвенции. Выплата штрафа не освобождает
Страховщика от уплаты необоснованно полученной или использованной суммы
субвенции.
22. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение
дела и оплату труда по обязательному медицинскому страхованию,
предусмотренных пунктом 11, кроме превышения за счет собственных средств,
штраф в размере ________% объема перерасходованных финансовых средств.
23. За несвоевременное или недостоверное предоставление Фонду
информации, предусмотренной настоящим Договором и его приложением,
Страховщик уплачивает Фонду пеню ____________ за каждый день просрочки по
каждому документу.
24. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно
выплаченные суммы из собственных средств.
III. Срок действия Договора и порядок его прекращения
25. Срок действия настоящего Договора не менее 1 года с ____________
по ______________.
26. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев, если
ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее, чем за 31 дней
до конца срока.
27. Настоящий Договор прекращается в случаях:
- истечения срока действия Договора;
- ликвидации одной из сторон;
- принятия судом решения о признании Договора недействительным.
28. Договор может быть прекращен досрочно:
- по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;
- по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий
настоящего Договора;
- по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий
настоящего Договора.
При досрочном прекращении Договора сторона, выступающая инициатором,
извещает об этом другую сторону не менее чем за месяц до предполагаемого
срока прекращения в письменном виде.
IV. Прочие условия
29. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем
переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему
Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим
законодательством.
30. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у
Страховщика.
V. Юридические адреса сторон и платежные реквизиты
Фонд:
358005, Республика Калмыкия, г.Элиста, ул. Эвта, 3
ИНН 0814010294
р/с 40404810500000010005
ГРКЦ НБ Республики Калмыкия г.Элиста
БИК 048580001
Страховщик:
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Фонд: Страховщик:
Исполнительный директор ФОМС РК Директор СМО
_______________________________ __________________________
М.П. М.П.
"___" _________________ 2005 г. "___" ____________ 2005 г.
Приложение N 2
к Правилам обязательного медицинского
страхования в Республике Калмыкия
Типовой договор
на предоставление медицинской помощи в системе обязательного
медицинского страхования с дополнительным лекарственным обеспечением
отдельных категорий граждан
_______________ 2005 г. г.Элиста
Страховая медицинская организация _________________________________,
в дальнейшем именуемая "Страховщик", действующая на основании лицензии
N _______ от _____________, выданной __________________________________ в
лице ___________________________________________________________________,
действующего на основании Устава, с одной стороны, и медицинское
учреждение _____________________________________________________________,
в дальнейшем именуемое "Учреждение", действующее на основании лицензии
N ______ от _________________, выданной ________________________________,
в лице _________________________________________________________________,
действующего на основании ___________________________________, с другой
стороны, заключили настоящий Договор о следующем:
1. Предмет Договора
1.1. Предметом Договора является предоставление Учреждением
лечебно-профилактической помощи (далее - медицинской помощи) гражданам,
застрахованным в системе ОМС на условиях и в объемах базовой программы
ОМС, а также лекарственной помощи отдельным категориям граждан, имеющим
право на получение необходимых лекарственных средств в соответствии с
Законом, в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам
Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и ее оплата
Страховщиком.
2. Обязательства сторон и порядок расчетов
2.1. Учреждение обязуется:
2.1.1. Оказывать застрахованным гражданам медицинскую помощь,
предусмотренную базовой Программы ОМС и производить выписку рецептов на
необходимые лекарственные средства застрахованным, имеющим право на
льготное лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении в
соответствии с Перечнем ЛС, в порядке и на условиях, предусмотренными
Правилами обязательного медицинского страхования в Республике Калмыкия и
Методическими рекомендациями по лекарственному обеспечению граждан при
обязательном медицинском страховании и другими нормативными правовыми
актами.
2.1.2. Оказывать застрахованным медицинскую и лекарственную помощь в
соответствии с медицинскими показаниями и протоколами ведения больных.
2.1.3. Производить выписку рецептов лекарственных средств
застрахованным, включая выписку рецептов застрахованным гражданам,
имеющим право на получение необходимых лекарственных средств бесплатно,
на рецептурных бланках установленного образца в рамках Перечня ЛС,
утвержденным Министерством здравоохранения и социального развития
Российской Федерации.
2.1.4. Оформлять назначение застрахованному лекарственных средств,
не включенных в Перечень ЛС, решением Клинико-экспертной комиссии по
согласованию со Страховщиком.
2.1.5. Обеспечить учет и хранение рецептурных бланков (в том числе
рецептурных бланков, дающих право на получение лекарственных средств
бесплатно (льготные рецепты)) в соответствии с порядком, установленным
Министерством здравоохранения и социального развития Российской
Федерации.
2.1.6. Информировать застрахованных о дополнительной бесплатной
медицинской помощи, предусматривающей обеспечение лекарственными
средствами отдельных категорий граждан при обязательном медицинском
страховании, оказываемой в рамках настоящего Договора, а также о
ближайшем месте отпуска (аптека, аптечный киоск) назначенных
лекарственных средств.
2.1.7. В 3х-дневный срок в письменном виде поставить в известность
Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к
сокращению видов, объемов и изменению условий и сроков оказания
медицинской помощи, предусмотренной настоящим Договором.
2.1.8. Вести индивидуальный (персонифицированный) учет оказанной
медицинской помощи по видам, объемам и стоимости и по иным параметрам,
определяемым Правительством Российской Федерации:
- формировать реестры и счета-фактуры за оказанную медицинскую
помощь в соответствии с требованиями и порядком, утвержденными
Федеральным Фондом ОМС и предъявлять их к оплате Страховщику ежемесячно,
в срок до _________ числа месяца, следующего за отчетным;
- вести учет и формировать реестры назначенных лекарственных средств
и выписанных льготных рецептов в соответствии с требованиями Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Формирование персонифицированных реестров оказанной медицинской
помощи, назначенных лекарственных средств и выписанных рецептов
осуществляется в электронном виде в соответствии с требованиями,
установленными Федеральным фондом ОМС.
2.1.9. Вести учет и формировать отчетность по реализации ОМС и
дополнительного лекарственного обеспечения в соответствии с требованиями
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации,
Федеральной службой государственной статистики, Федерального фонда
обязательного медицинского страхования.
2.1.10. При невозможности Учреждения выполнить требования п.2.1.1
настоящего Договора Учреждение обязано организовать оказание необходимой
медицинской помощи застрахованному в другом медицинском учреждении,
уведомив об этом Страховщика, либо привлечь специалистов соответствующего
профиля и квалификации.
2.1.11. Предоставлять Страховщику информацию о лицензиях на
осуществление медицинской деятельности, распорядке работы, иную
необходимую информацию об организации предоставления медицинской помощи,
а также лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан; данные
индивидуального (персонифицированного) учета оказанной
застрахованным гражданам медицинской помощи, назначенных лекарственных
средств и выписанных льготных рецептах; первичную медицинскую
документацию, необходимую для осуществления контроля соблюдения
медицинским учреждением требований к предоставлению медицинской и
лекарственной помощи застрахованным гражданам, а также иные сведения,
касающиеся исполнения данного Договора, в объеме и порядке, определенном
законодательством Российской Федерации.
2.1.12. Проводить все финансовые операции по зачислению и
использованию средств ОМС с расчетного (текущего) счета ОМС и вести по
средствам ОМС раздельный бухгалтерский учет в соответствии с требованиями
нормативных документов.
2.2. Страховщик обязуется:
2.2.1. Оплачивать медицинскую помощь, оказанную Учреждением
застрахованным, в пределах согласованных и утвержденных годовых объемов
(Приложение Договору) в соответствии с Правилами обязательного
медицинского страхования, другими нормативными правовыми актами,
регулирующими ОМС на территории Республики Калмыкия.
2.2.2. Ежемесячно оплачивать медицинскую помощь в режиме "аванс -
окончательный расчет" путем перечисления денежных средств на счет
Учреждения. Размер аванса составляет не менее 50%, но не более 75% от
среднемесячной величины оплаченного счета-фактуры Учреждения за три
предыдущих месяца.
2.2.3. Размер авансирования может быть уменьшен относительно
указанного в п.2.2.2 в случае уменьшения размера страхового платежа,
полученного Страховщиком от территориального фонда ОМС.
Перечислять Учреждению аванс до _____ числа каждого месяца и
производить окончательный расчет не позднее ________ числа месяца,
следующего за отчетным по представленным Учреждением счетам-фактурам и
электронным базам данных за оказанную застрахованным медицинскую помощь в
переделах годовых согласованных объемов с учетом выплаченного аванса и
результатов экспертизы объемов и качества оказанной медицинской и
лекарственной помощи застрахованным гражданам.
ГАРАНТ:
Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником
2.2.3. При нарушении Учреждением срока, указанного в п.2.1.8
настоящего Договора, Страховщик вправе самостоятельно перенести дату
окончательного расчета на количество дней задержки предоставления
Учреждением счетов-фактур и реестров оказанной медицинской помощи,
реестров назначенных лекарственных средств и выписанных льготных
рецептов, предварительно уведомив об этом Учреждение и ТФОМС в письменном
виде.
2.2.4. При превышении размера аванса над суммой, представленной
Учреждением в счетах-фактурах для окончательного расчета, размер
последующего аванса уменьшить на сумму превышения предыдущего аванса.
2.2.5. Осуществлять контроль качества и объемов медицинской и
лекарственной помощи, оказываемой застрахованным в соответствии с
настоящим Договором, Положением о вневедомственном контроле качества и
объемов медицинской помощи в системе обязательного и дополнительного
медицинского страхования граждан и другими нормативными актами в порядке,
определенном Правилами обязательного медицинского страхования.
2.2.6. Осуществлять из средств резерва предупредительных мероприятий
финансирование мероприятий, проводимых Учреждением по повышению
квалификации врачебного персонала и совершенствованию
лечебно-диагностического процесса в целях повышения качества оказываемой
застрахованным лекарственной помощи, призванных уменьшить вероятность
возникновения страховых событий. Порядок расходования средств резерва
предупредительных мероприятий согласовывается с территориальным фондом
ОМС.
2.2.7. Передавать Учреждению по мере поступления из территориального
фонда ОМС информацию, содержащуюся в федеральном регистре лиц, имеющих
право на получение государственной социальной помощи.
3. Ответственность сторон
3.1. За нарушение сроков и объемов оплаты медицинской помощи,
предусмотренных п.2.2.2 настоящего Договора, Страховщик уплачивает
Учреждению пени в размере _____ за каждый день просрочки от причитающейся
к перечислению суммы.
3.2. За нарушение сроков представления отчетной документации
Учреждение уплачивает Страховщику штраф в размере ____________ за каждый
день просрочки по каждому документу.
3.3. Учреждение несет ответственность за предоставление медицинской
помощи ненадлежащего объема и качества, за необоснованное отклонение от
клинико-экономических стандартов, необоснованное назначение лекарственных
средств в системе дополнительного лекарственного обеспечения,
подтвержденное актами экспертизы, а также за недостоверность
счетов-фактур и реестров оказанной медицинской помощи, представленных к
оплате Страховщику.
В случае предоставления застрахованным медицинской помощи
ненадлежащего объема и качества, подтвержденных актами экспертизы, к
Учреждению применяются санкции в соответствии с Приложением 3 к
настоящему Договору.
В случае назначения застрахованному медикаментозного лечения, не
соответствующего медицинским показаниям и повлекшего ухудшение состояния
здоровья застрахованного, подтвержденного актами медицинской экспертизы,
к Учреждению применяются штрафные санкции в размере стоимости
лекарственных средств, выписанных и отпущенных застрахованному.
Споры, возникшие между Страховщиком и Учреждением, разрешаются в
порядке, предусмотренном Положением о вневедомственном контроле качества
и объемов медицинской помощи в системе обязательного и дополнительного
медицинского страхования.
3.4. В случае причинения вреда здоровью застрахованного Страховщик
вправе предъявить Учреждению иск в судебном порядке.
3.5. Страховщик вправе требовать в установленном законодательством
Российской Федерации порядке от Учреждения возмещения ущерба,
причиненного застрахованному по вине Учреждения или его работника.
4. Обстоятельства, освобождающие от ответственности
4.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или
полное неисполнение обязательств по настоящему Договору, если это
неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой силы,
возникших после заключения настоящего Договора в результате событий
чрезвычайного характера, которые Стороны не смогли предвидеть и
предотвратить разумными мерами.
5. Численность застрахованных граждан
5.1. Численность застрахованных граждан в системе ОМС составляет
___________ человек.
5.2. Численность застрахованных граждан, имеющих право на получение
необходимых лекарственных средств в соответствии с Законом, составляет
___________ человек.
5.3. Обо всех изменениях численности застрахованных Страховщик
извещает Учреждение.
5.4. Реестры застрахованных граждан в системе обязательного
медицинского страхования и дополнительного лекарственного обеспечения,
исполненные в бумажном или электронном виде, являются неотъемлемой частью
настоящего Договора.
6. Уведомления и сообщения
6.1. Все уведомления и сообщения, направляемые сторонами в связи с
исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.
6.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга обо всех
изменениях своих юридических адресов и банковских реквизитов.
7. Порядок прекращения и расторжения договора
7.1. Настоящий Договор может быть прекращен в случаях:
- истечения срока действия Договора;
- ликвидации одной из сторон.
7.2. Настоящий Договор может быть расторгнут любой из Сторон в
одностороннем порядке в случаях:
- систематического (более 3 месяцев) невыполнения Учреждением своих
обязательств по настоящему Договору;
- невыполнение Страховщиком своих обязательств по настоящему
Договору;
- истечения срока действия (отзыва) лицензии на ОМС Страховщика;
- истечения срока действия (приостановления, отзыва) лицензии на
право осуществления медицинской деятельности Учреждением.
7.3. При досрочном расторжении Договора в одностороннем порядке
Сторона-инициатор извещает об этом противоположную Сторону за 30 дней до
предполагаемого срока прекращения (расторжения) Договора в письменном
виде с перечислением причин досрочного расторжения.
7.4. Изменение нормативно-правовой базы ОМС является основанием для
внесения изменений в условия настоящего Договора, а в случае недостижения
соглашения сторон по внесению изменений в Договор является основанием для
его досрочного расторжения.
8. Срок действия договора
8.1. Срок действия настоящего Договора с "__" ___________ 200__ года
по "___" ___________ 200__ года.
8.2. Договор считается пролонгированным на следующий календарный
год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее, чем
за 30 дней до его окончания.
9. Прочие условия
9.1. Оплата медицинской помощи застрахованным гражданам по программе
обязательного медицинского страхования и медицинской помощи
застрахованным, имеющим право на льготное лекарственное обеспечение из
других субъектов Российской Федерации (межтерриториальная помощь)
производится в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного
медицинского страхования.
9.2. Оплата межтерриториальной медицинской помощи по программам
обязательного медицинского страхования застрахованным гражданам (вне
территории постоянного проживания) производится в порядке, установленном
территориальным фондом обязательного медицинского страхования.
9.3. Ежеквартально, не позднее второго месяца квартала, следующего
за отчетным, Стороны осуществляют сверку расчетов, по результатам которой
составляется Акт.
9.4. При прекращении или досрочном расторжении Договора Стороны
производят окончательный расчет в течение 30-ти дней после прекращения
действия Договора, при этом ликвидируют взаимную дебиторскую и
кредиторскую задолженность, о чем составляется Акт, копия которого
незамедлительно направляется Страховщиком в дирекцию территориального
фонда ОМС.
9.5. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором, Стороны
руководствуются действующим законодательством Российской Федерации.
9.6. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у Учреждения,
второй у Страховщика.
Приложения:
Согласованные годовые объемы медицинской помощи Учреждения на ______
год по программе обязательного медицинского страхования.
Копии лицензии Учреждения.
Перечень дефектов и размеры санкций, предъявляемых Страховщиком к
Учреждению за нарушение договорных обязательств.
10. Юридические адреса и платежные реквизиты сторон:
Учреждение: Страховщик:
Подписи сторон:
Учреждение Страховщик
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановление Правительства Республики Калмыкия от 13 апреля 2005 г. N 93 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан в Республике Калмыкия"
Текст постановления опубликован в газете "Хальмг Унн" от 28 мая 2005 г. N 91
Постановлением Правительства Республики Калмыкия от 24 мая 2011 г. N 149 настоящее постановление признано утратившим силу
Текст документа приводится в соответствии с орфографией и пунктуацией источника
В настоящий документ внесены изменения следующими документами:
Постановление Правительства Республики Калмыкия от 30 декабря 2009 г. N 486
Постановление Правительства Республики Калмыкия от 18 июля 2007 г. N 278
Постановление Правительства Республики Калмыкия от 14 августа 2006 г. N 319