Приложение N 28. Заявление

Приложение N 28
к постановлению Избирательной
комиссии Республики Калмыкия

(рекомендуемая форма)

                                                    В политическую партию

                                       __________________________________

                                       (наименование политической партии)

                                       от _______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                Заявление

Даю согласие на назначение меня членом __________________________________

                                           (указывается наименование

_______________________ с правом совещательного голоса.

избирательной комиссии)

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения,  установленные  частью  4

статьи  21  Закона  Республики  Калмыкия  "О  выборах депутатов Народного

Хурала (Парламента) Республики Калмыкия".

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ____________ года, _____________ гражданство _____________,

вид документа __________________________________________, ______, _______

               паспорт или документ, заменяющий паспорт    серия   номер

                               гражданина

выдан __________________________________________________________________,

          дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

               или документ, заменяющий паспорт гражданина

место работы ___________________________________________________________,

             (наименование основного места работы или службы, должность,

                         при их отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________________

  (указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной

                                 службе)

адрес места жительства _________________________________________________,

                         (наименование субъекта Российской Федерации,

                        район, город, иной населенный пункт, улица, дом,

                                       корпус, квартира)

_________________________________.

 (номер телефона с кодом города)

                                                              ___________

                                                               (подпись)

                                                              ___________

                                                                (дата)

     Примечания.

     1. Адрес   места   жительства   указывается  согласно  паспорту  или

документу, заменяющему паспорт гражданина.