Приложение N 25. Заявление

Приложение N 25
к постановлению Избирательной
комиссии Республики Калмыкия
от 1 января 2008 г. N 355

(рекомендуемая форма)

                                              В  Избирательную   комиссию

                                                      Республики Калмыкия

                                              от ________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                Заявление

Даю согласие быть доверенным лицом политической партии __________________

                                                         (наименование

_______________________ при проведении выборов депутатов Народного Хурала

  политической партии)

(Парламента) Республики Калмыкия четвертого созыва.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______________________ года, гражданство ________________,

              (число)  (месяц)  (год)

вид документа ___________________________________________________________

                  паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

________  _________ выдан ______________________________________________,

  серия     номер                         дата выдачи

место работы ___________________________________________________________,

             (наименование основного места работы или службы, должность,

                          при их отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________________

       (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной

                        или муниципальной службе)

адрес места жительства __________________________________________________

                          (наименование субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   район, город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

________________________________________________________________________.

                (номер телефона с указанием кода города)

Подтверждаю, что  я  не подпадаю под ограничения,  установленные частью 2

статьи 45 Закона  Республики  Калмыкия  "О  выборах  депутатов  Народного

Хурала (Парламента) Республики Калмыкия".

                                                              ___________

                                                               (подпись)

                                                              ___________

                                                                 (дата)