Приложение N 10. Заявление

Приложение N 10
к постановлению Избирательной
комиссии Республики Калмыкия
от 1 января 2008 г. N 355

(рекомендуемая форма)

                                                В Избирательную  комиссию

                                                      Республики Калмыкия

                                             от _________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                Заявление

Даю согласие быть _______________________________________________________

                   (указать вид полномочий уполномоченного представителя)

политической партии _____________________________________________________

                       (указывается наименование политической партии)

при проведении выборов депутатов Народного Хурала (Парламента) Республики

Калмыкия четвертого созыва,

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______________________ года, место рождения _____________,

               (число) (месяц) (год)

гражданство _______________ - вид документа _____________________________

                                                 паспорт или документ,

___________________________________________  ____________ _______________

     заменяющий паспорт гражданина               серия         номер

выдан ___________________________________________________________________

                                   дата выдачи

место работы ____________________________________________________________

             (наименование основного места работы или службы, должность,

                       при их отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________________

       (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной

                        или муниципальной службе)

адрес места жительства __________________________________________________

                          (наименование субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   район, город (иной населенный пункт), улица, дом, корпус, квартира)

_______________________________.

(номер телефона с кодом города)

                                                              ___________

                                                               (подпись)

                                                              ___________

                                                                (дата)

     Примечания.

     1. В   заявлении   указывается   вид   полномочий:   "уполномоченный

представитель   политической   партии",   "уполномоченный   представитель

политической партии по финансовым вопросам".

     2. Данные о месте рождения и об адресе места жительства  указываются

согласно   паспорту   или   документу,   заменяющему  паспорт  гражданина

Российской Федерации.