Приложение 4. Подписной лист

Приложение 4
к Закону Республики Калмыкия
"О некоторых вопросах проведения выборов
в органы местного самоуправления
в Республике Калмыкия"
от 22 сентября N 124-IV-З

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

  Выборы депутатов представительного органа муниципального образования

                        ____________________ года

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  кандидатом  в

депутаты ________________________________________________________________

         (наименование представительного органа местного самоуправления)

по ______________________________________________ N ____ Санджиева Санджи

        (наименование избирательного округа)

Санджиевича,  родившегося  30  июля  1946 года,  работающего  экономистом

ГУП "Калмыкия", проживающего в Республике Калмыкия, г. Элиста.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Год рождения, в возрасте 18 лет - число и месяц рождения	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписания	Подпись

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес

_________________________________________________________________________

места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его

       документа, наименование или код выдавшего его органа, лица,

                          собирающего подписи)

_________________________________________________________________________

                            (подпись и дата)

Кандидат в депутаты представительного органа местного самоуправления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (подпись и дата)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе указываются сведения об этом и наименование соответствующего иностранного государства. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению и его статус в данном общественном объединении, если в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона эти сведения содержатся в заявлении кандидата о согласии баллотироваться.