Приложение N 2. Анкета

Приложение N 2
к Положению об участии граждан в охране
общественного порядка в городе Элисте

                                 АНКЕТА

                      (заполняется собственноручно)

место

для фотографии

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

2. Если изменяли фамилию, имя, отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда, и по какой причине)
5. Образование (когда и какие учебные заведения закончили). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому.
6. Были ли Вы судимы, когда и за что.

     7. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности

Месяц и год		Организация, должность	Адрес организации

     8. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Домашний адрес (адрес регистрации, фактическое проживание), номер

контактного телефона ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Данные паспорта (серия, номер, кем и кода# выдан) ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11.  Номер   страхового   свидетельства   обязательного  пенсионного

страхования _____________________________________________________________

     12. ИНН ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. Дополнительные сведения  (участие  в  выборных  представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14. Мне  известно,  что  сообщение  о  себе в анкете заведомо ложных

сведений,  может  повлечь  отказ  в  приеме в члены добровольной народной

дружины.

     На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен.

"__" ____________ 200__ г.

Подпись __________________