Приложение 3

Приложение 3
к решению Элистинского
городского Собрания
от 18 ноября 2010 года N 7

                                 Начальнику Управления городского

                                 хозяйства и административно-технического

                                 контроля Мэрии города Элисты

                                 ________________________________________

"__" ________ 20__ г.                                           г. Элиста

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                           на получение ордера

Заявитель: ______________________________________________________________

                       (Ф.И.О., паспортные данные физ. лица)

_________________________________________________________________________

Адрес проживания ________________________________________________________

____________________________________________ телефон: ___________________

Просит Вас выдать (продлить, переоформить) ордер на производство земляных

работ по ________________________________________________________________

             (указать виды и точное месторасположение земляных работ)

_________________________________________________________________________

со  вскрытием  (без  вскрытия)  твердого  покрытия.  Вышеуказанные работы

выполняются

_________________________________________________________________________

    (заявителем самостоятельно, либо по договору, который прилагается

                               к заявлению)

Начало работ ____________________________________________________________

                            (час, мин., день, месяц, год)

Окончание работ _________________________________________________________

                              (час, мин., день, месяц, год)

Окончание работ с полным восстановлением дорожного (тротуарного)  полотна

и нарушенного благоустройства ___________________________________________

                                    (час, мин, день, месяц, год)

К заявлению прилагаются:

- утвержденная проектно-сметная документация;

- договор или гарантийное письмо со специализированным   предприятием  на

восстановление твердого покрытия;

- график производства земляных работ.

До начала работ провести согласование со следующими организациями:

1. МУП "Горводоканал";

2. ОАО "Энергосервис";

3. ОАО "Калмгаз" Филиалом "Элистагоргаз";

4. ОАО "ЮТК" калмыцкий филиал;

5. ТУ-5 ЮФ ОАО "Ростелеком" СУС-3;

6. ОБДПС ГИБДД МВД РК  (при  производстве  земляных  работ,  связанных  с

повреждением проезжей части);

7. Уполномоченный орган Мэрии города Элисты  по  вопросам  архитектуры  и

градостроительства;

8. МУ "Городское зеленое хозяйство" (при производстве работ  на  газонах,

зеленой зоне, парках, скверах, городских садах, лесопарках);

9. ОАО "Калмыцкая Энергетическая Компания";

10. РТПЦ РК (цех проводного вещания).

Обязательства   заявителя:   Гарантирую  соблюдение  Правил  производства

земляных  работ при ремонте,  строительстве  и  реконструкции  инженерных

коммуникаций на территории города Элисты и иных нормативных требований.

Заявитель _______________________________________________________________

                              (Ф.И.О., подпись)

       М.П.

"__" ________ 20__ г.