Приложение N 2. Акт осмотра

Приложение N 2
к Административному регламенту
исполнения Министерством
природных ресурсов, охраны
окружающей среды и развития
энергетики РК государственной
функции по осуществлению
государственного пожарного
надзора в лесах

МИНИСТЕРСТВО ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ, ОХРАНЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ И РАЗВИТИЯ ЭНЕРГЕТИКИ РЕСПУБЛИКИ КАЛМЫКИЯ 358000, Республика Калмыкия, г. Элиста, пл. Ленина, Дом Правительства Почтовый адрес: 358000, г. Элиста, ул. Н. Очирова, 15, тел. (84722) 4-04-03, e-mail: kalmpriroda@yandex.ru

                           АКТ ОСМОТРА N _____

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. должностного лица Министерства природных ресурсов, охраны

_________________________________________________________________________

 окружающей среды и развития энергетики РК или РГУ лесничеств, должность,

_________________________________________________________________________

            номер служебного удостоверения, кем и когда выдано)

Провел осмотр: __________________________________________________________

                         (наименование осматриваемого объекта)

Сведения о юридическом лице, гражданине (индивидуальном предпринимателе):

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. гражданина (ин. предпринимателя) либо полное и сокращенное

                    наименование юридического лица)

Место нахождения юридического лица: (место  государственной  регистрации)

_________________________________________________________________________

                       (адрес, тел., факс, e-mail)

Почтовый адрес (для юридического лица): _________________________________

                                           (адрес, тел., факс, e-mail)

Адрес  места  жительства  (для граждан и индивидуальных предпринимателей)

_________________________________________________________________________

Паспортные данные для гражданина, сведения о регистрации  индивидуального

предпринимателя или юридического лица ___________________________________

Банковские реквизиты, ИНН, идентификационные коды _______________________

Исполнительный орган (для юридического лица): ___________________________

                                              (ф.и.о., адрес, тел., факс)

1. В ходе проведенного осмотра установлено: _____________________________

Акт от ______ 20__ г. N __ составлен на ____ страницах в ___ экземплярах.

Подпись должностного лица: ______________________________________________

                                      (Ф.И.О.)           (подпись)

С актом ознакомлен, копия акта получена. ________________________________

                                          ФИО гражданина       Подпись

                                                             гражданина