Приложение 1. Протокол об административном правонарушении

Приложение 1

МИНИСТЕРСТВО ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ, ОХРАНЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ И РАЗВИТИЯ ЭНЕРГЕТИКИ РЕСПУБЛИКИ КАЛМЫКИЯ 358000, Республика Калмыкия, г. Элиста, ул. Номто Очирова, 15 тел. (847-22) 4-04-03, e-mail: kalmpriroda@yandex.ru

Протокол N _______
об административном правонарушении

"__" ______ 200_ г.

"___" час "___" мин.

Место составления _________

Протокол составлен
(должность, Ф.И.О. должностного лица, N и дата выдачи служебного удостоверения)
в присутствии
(Ф.И.О., должность и место работы (при наличии свидетелей и потерпевших - их Ф.И.О. и адреса))
Сведения о лице в отношении, которого возбуждено дело об административном правонарушении
(сведения о личности нарушителя(ей): 1) наименование юридического лица, ведомственная принадлежность, банковские реквизиты, адрес; 2) Ф.И.О. должностного (физического) лица, место работы; дата и место рождения, домашний адрес, документ, удостоверяющий его служебное положение; 3) Ф.И.О. граждан России, лиц, не имеющих гражданства, и иностранных граждан, место их жительства и работы, дата и место рождения, домашний адрес, документ, удостоверяющий личность)
Совершенное правонарушение(я)
(место, время совершения и событие правонарушения)
Нарушены:
(статья(и), пункт(ы) законодательных, нормативных документов, правил)
За совершение указанного правонарушения предусмотрено привлечение нарушителя к ответственности в соответствии с ч. ______ ст. _____ Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.
Объяснения лица в отношении, которого возбуждено дело об административном правонарушении

			/		/
	подпись			фамилия, инициалы

Иные сведения
(необходимые для разрешения дела)
Лицу в отношении, которого ведется производство по делу об административном правонарушении разъяснены его права и обязанности, предусмотренные статьями 24.2-24.4, 25.1, 30.1. Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

			/		/
	подпись			фамилия, инициалы

Рассмотрение материалов по фактам нарушения законодательства в сфере природопользования состоится в
(организация, адрес, место, время и дата)

Подпись должностного лица, составившего протокол:
Подпись лица в отношении, которого возбуждено дело:

			/		/
	подпись			фамилия, инициалы

Запись об отказе лица в отношении, которого возбуждено дело от участия в рассмотрении административного дела

			/		/
	подпись			фамилия, инициалы

Копию протокола получил			/		/
	подпись			фамилия, инициалы

Подписи свидетелей (при необходимости)