Приложение N 4. Наградной лист для представления к награждению знаком отличия Республики Калмыкия "За заслуги в воспитании детей"

Приложение N 4

Утвержден
Указом Главы Республики Калмыкия
от 29 ноября 2011 г. N 173

НАГРАДНОЙ ЛИСТ
для представления к награждению знаком отличия Республики Калмыкия
"За заслуги в воспитании детей"

муниципальное образование (муниципальный район или городской округ)

1. Сведения о матери (усыновительнице)

Фамилия, имя, отчество
Должность, место работы
(точное наименование организации с указанием организационно-правовой формы и должности)
Дата рождения				Место рождения
		(число, месяц, год)				(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)
Образование
	(наименование учебного заведения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание
Какими государственными наградами награждена и даты награждений
Какими ведомственными, региональными наградами награждена и даты награждений

2. Сведения об отце (усыновителе)

Фамилия, имя, отчество
Должность, место работы
(точное наименование организации с указанием организационно-правовой формы и должности)
Дата рождения			Место рождения
	(число, месяц, год)				(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)
Образование
		(наименование учебного заведения, год окончания)
Ученая степень, ученое звание
Какими государственными наградами награжден и даты награждений
Какими ведомственными, региональными наградами награжден и даты награждений

3. Общие сведения

Домашний адрес
Свидетельство о заключении брака N			от "		"		20		г.
(кем выдано)

4. Сведения о детях лиц, представленных к награждению знаком отличия "За заслуги в воспитании детей"

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Место рождения (субъект Российской Федерации, муниципальное образование)	Свидетельство о рождении (серия, номер, когда и кем выдано)	Род занятий

Сведения в пп. 1-4 соответствуют данным общегражданского паспорта, трудовой книжки, дипломов о получении образования, военного билета, иных актов гражданского состояния.

Руководитель кадрового подразделения
							М.П.	(фамилия, инициалы)
"		"		20		г.
								(подпись)

5. Основания для представления к награждению знаком отличия Республики Калмыкия "За заслуги в воспитании детей"

Кандидатура(ы)
	(фамилия, инициалы награждаемых)
рассмотрена(ы) и рекомендована(ы) к награждению
		(наименование органа местного самоуправления
муниципального образования (муниципального района и городского округа) Республики Калмыкия)

Глава муниципального образования (муниципального района или городского округа) Республики Калмыкия
							М.П.	(фамилия, инициалы)
"		"		20		г.
								(подпись)

Начальник отдела социальной защиты населения Минздравсоцразвития Республики Калмыкия по муниципальному образованию (муниципальному району или городскому округу) Республики Калмыкия
							М.П.	(фамилия, инициалы)
"		"		20		г.
								(подпись)

Руководитель отдела (управления) образования муниципального образования (муниципального района или городского округа) Республики Калмыкия
							М.П.	(фамилия, инициалы)
"		"		20		г.
								(подпись)

Начальник отдела (управления) внутренних дел муниципального образования (муниципального района или городского округа) Республики Калмыкия
		(воинское звание, фамилия, инициалы)
	М.П.

"		"		20		г.
							(подпись)

СОГЛАСОВАНО

Руководитель органа исполнительной власти Республики Калмыкия		Председатель Правительства Республики Калмыкия
(фамилия, инициалы)		(фамилия, инициалы)
(подпись)		(подпись)
М.П.		М.П.
"___" __________ 20__ г.		"___" __________20__ г.