Приложение N 1. Подписной лист референдума республики калмыкия

Приложение N 1
к Закону Республики Калмыкия
"О референдуме Республики Калмыкия"
от 1 октября 2007 г. N 376-III-З

             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА РЕСПУБЛИКИ КАЛМЫКИЯ

 ______________________________________________________________________

 (наименование муниципального района, городского округа, где собираются

                  подписи граждан Российской Федерации)

Номер регистрационного свидетельст- ва, выданного инициативной группе по проведению референдума Республи- ки Калмыкия

Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы проведения референдума Республики Калмыкия

     Мы, нижеподписавшиеся,     поддерживаем     инициативу    проведения

референдума Республики Калмыкия по вопросу (вопросам):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п.п.

Фамилия, имя и отчество

Дата (число, месяц, год) рождения

Адрес места жительства, ука- занный в паспорте или документе, заменяющем пас- порт гражданина

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесе- ния подписи

Подпись

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,

_________________________________________________________________________

     номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

  гражданина (с указанием наименования или кода выдавшего его органа),

                       лица, собиравшего подписи)

                        _________________________

                            (подпись и дата)

     Уполномоченный представитель  инициативной  группы   по   проведению

референдума

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя и отчество уполномоченного представителя инициативной

                    группы по проведению референдума)

                        _________________________

                            (подпись и дата)