Приложение N 1. Заявка о предоставлении помещения

Приложение N 1
к постановлению Избирательной
комиссии Республики Калмыкия
от 24 января 2012 года N 77/476

	(наименование собственника, владельца помещения)
	от зарегистрированного кандидата, политической партии, выдвинувшей зарегистрированного кандидата
	(наименование политической партии)
	в лице
	(ФИО, наименование должности лица, уполномоченного действовать от имени кандидата, политической партии, выдвинувшей зарегистрированного кандидата)

Заявка о предоставлении помещения

В соответствии со статьей 54 Федерального закона "О выборах Президента Российской Федерации" прошу предоставить помещение по адресу:
(указать место проведения собрания)
для проведения агитационного публичного мероприятия в форме собрания, которое планируется "__" _________ 2012 года
в			, продолжительностью
	(указать время начала проведения собрания)					(указать продолжительность собрания)
Примерное число участников:							.
Ответственный за проведение мероприятия							,
					(указать Ф.И.О., статус)
контактный телефон							.
Дата подачи заявки: "__" __________ 2012 года.

Подпись лица, уполномоченного действовать от имени зарегистрированного кандидата, политической партии, выдвинувшей зарегистрированного кандидата)
		(подпись)		(ФИО)
				(дата)